三维超声应用于盆底功能障碍性疾病的研究进展

蒋 莹(综述)，刘静华(审校)

(遵义医学院附属深圳市龙岗区妇幼保健院超声科，广东 深圳 518104)

女性盆底功能障碍性疾病(female pelvic floor dysfunction,FPFD)主要包括压力性尿失禁和盆腔器官脱垂。随着人口老龄化速度加快和人们生活质量的提高，FPFD日益受到人们的关注，临床上对FPFD进行早期诊断和评估，能有效地提高女性生活质量，并促进其身心健康。三维超声不仅具有客观准确、无辐射、重复性好的特点，还能为临床监测盆底解剖功能提供真实有效的动态图像，因此国内外已将三维超声广泛应用于FPFD的临床诊断和评估，其技术也日趋成熟。现对三维超声在诊断及评估女性盆底功能障碍性疾病中的研究进展进行综述。

1 FPFD的概述

FPFD是盆底组织受到损伤出现病理变化时，盆底脏器和相应器官的生理状态及功能发生病理变化，盆底器官出现功能障碍，以压力性尿失禁和盆腔脏器脱垂为主要症状的盆底结构功能异常综合征，是中老年女性的常见病[1]。有调查提示，FPFD的发病率为男性的2～4倍，压力性尿失禁几乎全部发生于女性，考虑与女性独立经历一段时间的妊娠和分娩有关[2]。国内外文献也表明,妊娠和分娩是引起FPFD的重要危险因素之一[3-4]。

2 三维超声在盆底成像中的优势

盆底结构的影像学检查方法主要有磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)、CT及超声检查等。MRI具有良好的组织对比，在盆底结构的成像中受到青睐，但检查时间长，患者不易配合，图像往往不理想，另外，检查价格高也使其在妊娠期应用受到限制，MRI显示盆底脱垂需要用快速显像技术，其实用性差、分辨率较低；CT因对孕妇和胎儿存在放射性损害一般不被接受。目前，盆底结构的超声检查方法主要有经腹超声、经阴道超声、二维超声和三维超声，检查方法及其特点各有差异。经腹超声易受盆底骨组织、脂肪组织及肠道内容物等影响而应用受限；经阴道超声检查则因探头需进入体内，可引起盆底的细微改变，影响检查结果的客观性，特别对于产妇难以接受，会顾虑是否影响到胎儿；二维超声一般在矢状切面上观察盆底结构，难以了解盆底的完整形态及盆底器官与周围组织的关系；三维超声成像技术作为一种较新的影像学技术，在盆底结构观察中突显其优势。2007年，Weinstein等[5]肯定了盆底三维超声观察盆底解剖结构的可靠性及图像重建和测量结果的精准性。2008年，Kruger等[6]比较了三维超声与三维MRI的特点，肯定了三维超声观察盆底解剖结构的临床价值。三维超声应用于盆底的主要优势：它能够自动获得容积数据，分别显示出盆底纵轴、冠状轴和横切面三个平面的图像，非常完整、清晰地显示出盆底结构实时三维超声还可以动态、多平面观察盆腔器官在静息状态和瓦氏动作时的变化，能够更客观、准确地评价盆底结构的损伤和评估盆底器官的脱垂；该项检查还应用于观察盆底重建手术中各种移植材料，来评价手术疗效。因此，盆底三维超声在FPFD的诊断和评估中有着非常重要的意义。

3 三维超声应用于盆底功能障碍性疾病的研究现状

超声作为临床中的辅助检查研究的工具，在产科领域成就卓越，但在妇科及泌尿学领域其学术进展比较缓慢。近年来由于国内外众多专家及学者不断地研究创新，盆底超声的观念和技术发生了重大的变革。目前，临床借助经会阴三维超声对整个盆底结构建立非常好的三维超声容积断层图像，获取盆底解剖结构及膀胱动力的高质量、高清晰的图像，为盆底功能障碍性疾病的临床诊断和评估提供可靠的依据。近年来，国内外将三维超声应用于盆底功能障碍性疾病的研究方向和范围不断拓宽。澳大利亚悉尼大学Hans Peter Dietz教授是世界著名的盆底超声先驱和权威，他认为超声可以评估盆底器官脱垂复发风险和选择最合适的治疗方法，为临床医提供了重要的信息，还认为产前盆底超声有助于评估阴道侧切分娩和盆底损伤的高风险[7]。国内外许多专家和学者对经会阴三维超声盆底成像进行了大量的研究，Dietz等[8]和Weinstein等[5]均证实三维超声能够用于观察肛提肌和生殖裂孔的解剖结构和功能的动态变化，并对生殖裂孔各径线进行测量。Braekken等[9]证明运用三维超声测量生殖裂孔的面积、前后径、直径及肛提肌的长度具有很好的重复性和可靠性。有研究者应用三维超声观察未育女性前盆腔，尿道、膀胱的形态及运动方式探究评估前盆腔解剖及功能[10-11]；宋梅等[12]应用三维超声观察生育后无盆底功能障碍女性患者盆膈裂孔的结构及形态；应涛等[13]和林英姿等[14]用三维超声观察盆底器官脱垂及不同妊娠时期女性盆膈裂孔、肛提肌的形态、结构；叶培香等[15]和陈瑞云等[16]应用经会阴三维超声观察压力性尿失禁患者肛提肌裂孔和耻骨内脏肌的变化、肛提肌收缩功能的变化等；还有研究者经会阴三维超声评估后盆腔的形态和功能，重点观察后盆腔脏器脱垂及诊断前腔室功能障碍性疾病[17]。经会阴三维超声还可以应用于观察临床手术疗效评估，解释术后一些并发症发生的原因，例如：经阴道无张力尿道中段悬吊术、应用经会阴三维超声观察不同类型尿道下吊带的位置,吊带扭转、断裂等[18]；三维、四维超声能准确的识别在前腔室脱垂患者术后网片植入物，动态观察术后网片的位置、长度、移动度以及植入的网片是否皱缩、折叠,判断网片固定点移位等并发症，来评估手术的疗效[19-21]。

4 三维超声在盆底功能障碍性疾病中的诊断应用

4.1检查方法 受检者排空直肠，适度充盈膀胱，多采用膀胱截石位，将三维容积探头置于会阴部的尿道外口与阴道口之间，目前许多研究在正中矢状平面多以耻骨联合下缘为参照点，分别在静息、瓦氏动作及缩肛状态下，通过二维及三维图像进行动态观察，同时获得矢状面、冠状面、横切面图，冻结图像、数据存储，然后进行成像后信息处理。

4.2观察内容与参数 先通过二维图像分别在静息及瓦氏动作时，实时观察盆腔内脏器的位置及移动度的变化，测量膀胱、子宫、道格拉斯陷凹和直肠壶腹的最大下移距离，还可以量化分析子宫阴道的脱垂，为FPFD的诊断提供客观依据[22]。Huang等[23]采用直接测量静息及瓦氏状态下膀胱颈至耻骨联合下缘的距离来标示膀胱颈的位置及观察膀胱颈的形态变化，膀胱颈移动度增加、形态的改变呈“漏斗形”，被许多研究认为是女性压力性尿失禁的一个重要病因学因素。通过采集三维容积数据，进行三维成像观察生殖裂孔的长度、宽度及容积，还可观察肛提肌的厚度及左右支形成的夹角，对这些参数直接测量，可以评估膀胱、尿道及其盆底结构的形态和功能的改变[6]。临床中还应用三维超声观察耻骨直肠肌及盆底结缔组织的形态和连续性来评价盆底肌的损伤。经会阴超声通过二维及三维成像可以定量评估盆腔器官的脱垂，应用于检查前盆腔、中盆腔、后盆腔，为临床提供可靠的诊断依据，在FPFD的诊断应用中具有重要的临床意义。

5 三维超声应用于盆底康复治疗后的疗效评估

目前，临床上轻、中度的FPDF一般首先选择非手术治疗,包括盆底肌肉训练、生物反馈、电磁刺激、行为疗法以及药物治疗等方法。盆底肌肉锻炼包括生物反馈治疗和功能性电刺激，又被称为盆底康复。对于轻度压力尿失禁和盆腔脏器脱垂的患者，非手术治疗仍是较有吸引力的一线治疗手段[24]。盆底康复是治疗和预防盆底功能障碍性疾病最有前景的方法，为患者选择盆底个性化康复方案是预防和治疗盆底功能障碍性疾病的最理性的途径。产后是女性盆底康复的重要时期，若盆底损伤未能恢复，可导致张力性尿失禁、盆腔器官脱垂等症状[25-26]。因此，对产后女性进行盆底功能康复疗效准确的评估，可提高妇女健康和生活质量。

目前，临床上对FPFD的治疗评估主要通过患者的临床症状及相关检查来判断，具有一定的主观性、重复性差。经会阴三维超声能够直观、准确地通过观察盆膈裂孔的形态、面积，盆底肌肉厚度、形态及盆腔脏器位置的变化，同时通过直接测量相关参数，对患者治疗前、后进行有效的对比，为临床医师提供真实可靠的盆底功能动态变化情况，指导和调整临床治疗方案，使患者能早日康复，因此，三维超声以真实可靠的测量数据客观地评价临床女性盆底康复治疗的疗效，能达到FPFD的早期预防和疗效评价的目的。

6 小 结

三维超声可以多平面的在不同状态下动态观察女性盆腔脏器的结构、形态以及功能的变化，还可适时地获取超声容积数据对具有诊断价值的超声图像应用相关的软件进行处理、存储和回放，有助于超声医生进行全面分析、诊断异常的盆底声像图。三维超声检查具有无创性、可重复性、价格低廉、容易被患者接受的优势，近年来已被广泛应用于女性泌尿外科，辅助于FPFD的诊断、评估以及治疗后效果的评价。三维超声对于早期防治FPFD以及协助指导患者产后康复治疗起着重大的意义。

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