子宫切口憩室的诊治新进展

唐佳华△(综述)，梁桂玲(审校)

(钦州市第二人民医院妇产科，广西 钦州 535000)

憩室是指腔隙样脏器的黏膜向壁层外突出的局限性扩张或囊样突出。子宫憩室，即子宫内膜向宫壁外突出的腔隙，分为先天性和后天性两种，先天性憩室系先天性副中肾管发育异常所致，位于宫壁，开口于宫腔，与宫体仅有一小孔相连；后天性憩室称为子宫瘢痕憩室,也称假憩室，最常见为剖宫产患者，故亦有学者称之为子宫切口宫壁缺损(previous cesarean delivery scar defect，PCDSD)。有文献报道[1]，有剖宫产史的患者60%在剖宫产切口部位存在缺陷，其中65%呈囊状憩室，35%呈细线状缺损；54%位于宫腔下段，36%位于子宫峡部，10%位于宫颈上段。本病主要表现为剖宫产后月经期延长淋漓不尽、月经增多、下腹隐痛不适或继发不孕，此类患者易合并感染，还可引起憩室妊娠[2-3]，子宫憩室妊娠导致子宫憩室破裂及大出血，甚至危及生命。减少及早期诊断治疗该病是降低病死率的关键。

1 发病机制及高危因素

1.1发病率 PCDSD发病率的高低尚缺乏系统的研究，并且不同研究之间PCDSD患病率差别很大。国外学者曾统计剖宫产术后子宫切口憩室的发生率为4%～9%[4]。

1.2发病机制 憩室常见于消化道，较少见于子宫，因为子宫肌层较消化道肌层为厚，不易产生内膜向肌壁外突出。憩室分为先天性和后天性，先天性子宫憩室与子宫胚胎发育异常有关，通常很少见；后天性子宫憩室随着剖宫产率的增高而逐年增多。Thurmond等[1]认为这可能因剖宫产时切口有撕裂而缝合又欠妥，或切口端有出血、感染以及其他原因造成愈合欠佳，从而形成薄弱处，使子宫内膜及肌层自薄弱处呈疝状向外突出从而形成子宫切口憩室。也有学者认为子宫切口憩室的形成与使用的缝合材料及缝合的技术有关，考虑与吸收缓慢的可吸收线与局部缺血的因素有关[5]。很多研究发现，因为切口位置过高，切口上缘厚且短，下缘长且薄，切口位置对接欠佳，切口缝合过密过多，血液供应减少、缺血、坏死，切口裂开出血等因素所以在宫颈形成一回声腔隙，从而产生子宫切口憩室[2,6-8]。剖宫产术后形成子宫切口憩室后，最常见的临床症状是异常出血，其原因在于：①切口下缘纤维组织增生，形成活瓣，经血引流不畅，积聚在切口处，月经期过后缓慢排出导致异常出血。②由于瘢痕局部肌肉缺乏收缩力，引起PCDSD底部存在小息肉，在Morris[9]的报道中，16%(8/51)的患者PCDSD缺损内可观察到很小的息肉，而息肉本身可引起异常阴道流血。③切口部位的内膜供血不足，局部内膜对雌、孕激素的反应与宫腔其他部位内膜不一致，导致异常子宫出血。异常出血可能来源于切口本身，因为瘢痕处解剖结构异常(包括子宫下段变宽、变形、局部内膜充血、毛细血管扩张、淋巴细胞浸润)；也不排除经后异常出血是由于瘢痕局部慢性炎症引起；有学者用宫腔镜直接观察到大部分患者的陈旧血液是从瘢痕处宫壁小孔直接流出，提示切口部位子宫内膜异位症可能是引起异常子宫出血的原因。Morris[9]对51例曾有剖宫产史行子宫切除的患者进行研究发现，75%的患者子宫下段扭曲变形并扩张，61%的患者可见瘢痕部位子宫内膜堆积，16%的瘢痕部位有息肉形成，65%可见明显淋巴细胞浸润，92%由于缝线残留出现巨细胞反应，65%出现毛细血管扩张，59%的患者瘢痕部位内膜基层可见游离红细胞，表明近期有出血，28%的患者在瘢痕部位有局限性子宫内膜异位病灶。

1.3高危因素

1.3.1后位子宫瘢痕缺损 这种情况的发生率是前位子宫的1.67倍，且后位子宫瘢痕缺损的宽度、高度、横径明显大于前位子宫。这是由于子宫后屈后倾导致子宫前壁下段过度伸展，张力较大而缺血，且经血需要逆重力方向流出，导致排出不畅，此处容易反复感染而愈合不良，加之宫内压增加，使切口愈合不良处慢慢向外膨出形成憩室[10]。

1.3.2多次剖宫产 每次剖宫产都会在宫壁上形成一道瘢痕，瘢痕组织的修复能力肯定比正常组织差，这种效应会随着剖宫产次数的增加而不断累积[11]。因此，多次剖宫产妇女的PCDSD比单次剖宫产妇女的患病率高，且缺损会更多、更大。

1.3.3剖宫产前试产 试产时间>5 h，宫口扩张>5 cm易致子宫切口憩室。这可能与临产后宫颈水肿，造成局部血供减少，且子宫缩复作用，肌层重新分布，宫口处的肌层减少，宫颈水肿，共同造成愈合困难有关。

1.3.4其他因素 机体抵抗力、产科因素、力学因素(宫体边缘厚于宫颈边缘)、代谢因素、创口感染、缝合时将内膜带入切口内、或切口端有出血致伤口内储血逐渐增多等是高危因素，机制尚未完全清楚，考虑任何干扰子宫切口机化的因素均有可能产生子宫切口憩室。

2 诊断与进展

2.1临床表现 本病主要表现为剖宫产术后月经期延长淋漓不尽、月经增多、痛经而月经周期正常，内分泌药物治疗效果不佳，部分妇女继发不孕。

2.1.1月经异常 Surapaneni等[11]报道，72.9%(35/48)的患者表现为月经延长，患者主诉为月经后期少量暗黑色或褐色经血持续淋漓不尽，持续3～15 d；月经中期出血：占20.8%(10/48)，患者主诉为月经干净1～5 d后又出现3～7 d的少量阴道出血；月经量增多：12.5%(6/48)的患者有经量增多表现(月经量采用PABC评分>100分)。月经异常症状出现的时间：剖宫产后2～48个月不等，平均为(12.8±11.6)个月；但所有患者月经周期均规则、正常，平均为(29.4±3.8) d。

2.1.2痛经 部分患者可观察到痛经，有的有周期性，有的无明显特征。根据Morris[9]的病理解剖推断，28%(14/51)的患者可在瘢痕部位观察到子宫内膜异位,因此痛经可能是瘢痕部位子宫内膜异位症所致。需要引起注意的是，这很可能是剖宫产时医源性子宫内膜种植。

2.1.3慢性盆腔痛、性交困难 表现为无定期的耻骨后不适，部分患者还出现性交困难，虽然疼痛的程度可以忍受，但影响生活质量。Morris[9]曾报道在PCDSD患者的病理解剖中，65%(33/51)的患者出现淋巴浸润，75%(38/51)有子宫下段切口的变形，淋巴浸润和子宫下段切口的变形很可能是慢性盆腔痛和性交困难的原因。

2.1.4继发性不孕 Fabres等[5]认为宫颈部位存在积血可影响宫颈黏液的质量妨碍精子穿透宫颈管最终影响胚胎的着床，特别是后倾子宫有经血反流并积聚在宫腔内，最终导致不孕。剖宫产术后切口愈合不良的患者经血排出不畅明显影响胚胎的移植，导致体外受精-胚胎移植妊娠的失败。

2.1.5并发症 剖宫产术后瘢痕处愈合不良，留下裂隙，孕囊在此裂隙着床后发育长大，它不一定侵入子宫下段肌层，但将裂隙增大导致子宫破裂，严重时致阴道大量出血危及母婴生命。也可能由于瘢痕部愈合不良内陷，局部内膜发育不良或阙如，孕囊于此着床后绒毛侵入肌层，甚至穿透肌层引起胎盘植入等。

2.1.6宫内节育器异位 放置宫内节育器时，由于子宫排异性的收缩，宫腔内压明显增高，长时间的收缩致节育器嵌入肌层，有剖宫产史的患者，子宫前壁有缺损，节育器嵌入切口处时有发生，严重时可造成继发性子宫穿孔。

2.2分度

2.2.1分类1 轻度缺损(<5 mm)：浅“Ⅴ”形凹陷，患者临床上表现较轻，仅为少量淋漓出血；中等缺损(5～9 mm)：锲型假腔，瘢痕处缺损达浆膜层，残存的肌层甚薄，但浆膜层连续，患者症状较明显，表现为经期延长、月经量多、腹痛等；重度缺损(>9 mm)：憩息，黏膜肌层向壁层外突，形成囊样突。

2.2.2分类2 轻度：肌层缺损<80%的龛影；重度：肌层缺损>80%的切口裂开[12]。

2.3医技检查

2.3.1B超 阴道超声检查显示，子宫切口憩室患者的子宫前壁下段肌层内于宫颈内口附近形成楔形或囊状无回声区，长5～14 mm,宽3～7 mm,一端楔入肌层内，一端与宫腔相通[10]。阴道B型超声由于直接贴近宫颈及子宫，可以清楚地显示子宫下段切口情况，是诊断子宫切口憩室最简便、快捷、便宜、无创的方法，对早期发现子宫切口憩室有重要的临床价值[2,6-7]。

2.3.2子宫输卵管造影术 造影下见子宫前壁下段向外突出憩室样改变。有研究显示[12]，造影下发现的憩室较B型超声下的宽度及高度均有所增加，这与子宫输卵管造影术检查中加压注入造影剂有关，子宫输卵管造影术检查可以提高子宫憩室诊断的阳性率，可以更好地评估子宫切口憩室的大小。但子宫输卵管造影术的缺陷在于不能同时测量残余子宫肌层的厚度，故术前需结合阴道超声或磁共振成像对子宫憩室进行全面地评估。国外报道，通过子宫输卵管造影发现剖宫产者发生子宫切口憩室的发病率高达89%[11]。

2.3.3宫腔镜 宫腔镜下表现为宫壁切口局部呈拱形穹隆样缺损，伴有局部血管显露增粗，缺损局部见通往肌层的小孔及陈旧血从小孔流出。

2.3.4磁共振成像 磁共振成像具有较高的组织分辨率及多方位成像的特点，对膀胱、直肠、子宫、阴道等部位的检查优于CT；但磁共振成像是解剖性影像诊断，很多病变单凭磁共振成像检查难以确诊，且因磁共振成像价格昂贵，临床广泛使用受到一定限制。

2.4诊断 有剖宫产术后月经期延长淋漓不尽、月经增多、痛经而月经周期正常等典型临床症状及体征，配合B型超声、子宫输卵管造影术、宫腔镜，必要时选用磁共振成像等医技阳性检查结果即可明确诊断，并完成临床分度。

3 治疗与进展

3.1常规治疗短效口服避孕药治疗 使用口服避孕药可以在用药期间缓解月经淋漓不净的症状[13]，但很多患者因不良反应而停药，且口服避孕药并非对所有患者有效，且部分患者不能坚持长期用药[1，14]。

3.2宫腹腔镜联合修补子宫切口憩室 于月经干净后3～7 d，采用全麻下，取麦氏点及反麦氏点、脐旁各行5 mm操作孔穿刺，气腹压力12 mm Hg,电凝切开膀胱返折腹膜，推开膀胱至阴道前穹隆，先于宫腔镜下探查，了解切口憩室的大小及位置，腹腔镜下可见子宫下段憩室薄弱处透出红光，经宫腔内置入探针，由探针顶出，进一步明确憩室的上下端及左右端，超声刀切除子宫憩室薄弱处，用1/0结福线连续缝合子宫肌层后再连续褥式缝合1层，连续缝合关闭膀胱返折腹膜，再次予探针确认憩室薄弱部分已修补，子宫峡部平滑无凹陷[13，15]。

3.3经阴道子宫切口憩室切除修补术 阴道前穹隆切开，缺损切开缝合修补术,如阴式子宫肌瘤剔除一样手术，将膀胱宫颈腹膜返折处的阴道黏膜切开，沿膀胱宫颈间隙将膀胱推开，直至膀胱腹膜返折处，暴露宫颈前壁，可用手指触及剖宫产瘢痕处比较薄弱和塌陷。将手指放在此处，经宫颈口放入子宫探针，可感觉缺陷处肌层薄弱。此处即为剖宫产瘢痕缺陷处。用电刀将此处薄弱处的瘢痕充分切除，特别是切口上下缘瘢痕组织一定要切干净，然后将切口缝合，修补缺陷。最后连续缝合阴道黏膜。

3.4宫腔镜下电切治疗 有研究报道，宫腔镜电切镜治疗肌层缺损<80%的子宫憩室[16-17]，术前的前一晚于阴道放置米索前列醇1粒，次日于宫腔镜下单极电刀切除憩室两侧及底部的纤维变性组织，并用球形电极电凝切口部位的异位病灶及扩张的毛细血管床，促进憩室部位的经血排除并可减少出血及腹痛症状。该治疗方法具有手术时间短，创伤小的优点，但仅使用于肌层缺损<80%的龛影，且部分患者术后症状无改善，只有59.6%的患者术后症状明显改善。其他研究也表明分别有16%和36%的患者术后症状无改善[18-19]。

4 小 结

近年来，随着剖宫产率的增加，子宫切口憩室作为一种剖宫产术的并发症逐渐被人们所重视。对于有剖宫产史的患者，于剖宫产术后出现经期较术前延长，但月经周期正常，或经期淋漓不尽的患者，考虑子宫切口憩室的可能性大，可通过宫腔镜、阴道超声、子宫输卵管造影或磁共振成像等进行确诊。因子宫切口憩室有药物、手术等治疗方法，需根据实际情况为患者选择适宜的治疗方法,帮助患者解除病痛。不少妇产科临床工作者及学者开始尝试新的诊断与治疗实践，使得此疾患日益获得更好的治疗效果。

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