经皮冠状动脉介入治疗相关性心肌梗死的研究进展

陈海燕(综述)，汤圣兴(审校)

(皖南医学院附属弋矶山医院心血管内科,安徽 芜湖 241000)

目前全球死亡性疾病中、心血管疾病约占1/3，并且这个数字仍在增长，冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)将成为危害全人类健康的头号致死杀手[1]。1977年,Gruenzig医师实施了世界上第一例经皮冠状动脉内成形术，开创了介入心脏病学的新纪元，目前经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)成为冠心病血运重建治疗的重要手段之一[2]。至20世纪80年代以来，随着介入经验的积累、介入器械的改良、技术的进步以及许多大型临床试验结果相继公布，PCI取得了可喜的进展。然而伴随介入操作过程并发症的认识不断深入，许多临床工作者开始关注围术期心肌梗死(perioperative myocardial infarction，PMI)的发生，并且开展了大量研究工作。据估计有5%～30%的患者发生PMI[3-4]。该文主要就PCI相关性心肌梗死的研究进展进行综述。

1 定义和诊断

20世纪70年代初期，WHO制订了急性心肌梗死定义。2000年欧洲心脏病学会和美国心脏病学会对心肌梗死进行了再定义[5]，临床缺血症状结合心电图的演变和心肌坏死的生物学标记，强调肌钙蛋白(cardiac Troponin，cTn)的使用。

2007年10月欧洲心脏病学会、美国心脏病学会、美国心脏学会及世界心脏联盟对心肌梗死的定义再次进行了修订，全球统一急性心肌梗死定义[6]中对于PMI的定义，基线cTn水平正常者接受PCI后，如心脏标志物水平升高正常上限99%百分位值(upper reference limit,URL)，则提示PMI；心脏标志物水平升高超过URL99的3倍被定义为与PCI相关的心肌梗死，同时推荐cTn测定为首选的检测指标。

2012年8月欧洲心脏协会年会对心肌梗死进行了第三次新定义：对于cTn基础值正常的患者，cTn升高超过URL99的5倍则提示心肌梗死，而对于cTn基础值本身有增高或者降低并且稳定的患者，cTn增高超过基础值的20%则提示心肌梗死[7]。

2 PMI发生率

研究表明，PMI是手术常见的并发症，在≥45岁的有心血管危险因素的患者中PMI的发生率为5%[4]。Testa等[8]对来自15个注册研究7578例患者应用PCI相关心肌梗死(4a型)的全球定义分析：PCI术前有相同的cTn正常基线水平的结果术后cTn升高的发生率为28.7%(2175/7578)，PCI相关性心肌梗死发生率为14.5%(1099/7578)。

3 临床危险因素

Lansky等[9]提出PMI的相关危险因素：①患者相关因素，包括多支血管病变、全身动脉粥样硬化的证据、左心室射血分数降低、糖尿病、年龄较大、慢性肾脏疾病、全身炎性反应(包括高敏C反应蛋白及升高白细胞计数等有相关性。)②冠状动脉病变相关因素，如病变负荷、钙化、偏心病变、血栓等。③操作过程相关因素，如器械设备选择、斑块旋切术、过激的支架扩张导致斑块挤压、边支闭塞、分支支架和血管造影并发症包括远端栓塞、冠状动脉夹层、无复流、血管痉挛和不成功的手术过程等。

4 病理生理机制

一般认为，斑块破裂和心肌氧供需失衡是导致PMI的主要原因。现有的证据表明，心肌氧供需失衡在PCI术后早期占主导地位，斑块破裂似乎是一个随机事件，分布在整个围术过程中。

4.1心肌氧供需之间不平衡 冠状动脉氧气供应减少或冠状动脉供血降低(冠状动脉血管收缩，冠状动脉内的血小板聚集或血栓形成)是导致心肌梗死或不稳定型心绞痛主要原因。心肌需氧量的增加或心肌缺血是主要导致慢性稳定型心绞痛发作的原因(心动过速，运动或情绪压力等)[10]。

4.2冠状动脉斑块破裂 从稳定型冠状动脉疾病到急性冠状动脉综合征，冠状动脉斑块破裂及随后的血栓形成是构成不稳定或易损斑块的主要致病因素[11]。易损斑块具有胆固醇结晶和坏死碎片，薄的纤维帽与巨噬细胞和淋巴细胞的浸润，以及平滑肌富含脂质的核心粥样纤维特点。

4.3内皮功能受损 冠状动脉血流量的增加低于心肌耗氧量的增加和交感神经系统的激活诱导动脉粥样硬化的冠状血管舒缩功能异常[12]。血管矛盾收缩，冠状动脉流量的限制和无法在附近的动脉粥样硬化斑块的血管扩张，可能会导致在供应区域的低流量心肌缺血。

4.4边支血管闭塞 边支血管闭塞仍然是常见手术并发症，可以导致PMI。Porto等[13]采用磁共振成像发现近端型PMI，位于靶病变临近，与治疗段发出的边支血管闭塞有关。

5 预 后

PMI早期病死率的范围3.5%～25%，早期病死率高的患者具有显著的cTn升高(0%～7%)[14-15]。PMI也影响长期生存，即使cTn轻度升高也预测长期病死率的增加，术后较高的cTn值预测生存不佳[14-15]。对于PMI的认识和鉴别有助于尽早治疗干预以减少心肌梗死面积和降低PMI的发生率，常规检测围术期cTn水平，更密切地对PCI术后cTn升高患者的门诊检测和治疗将可能有助于降低患者远期不良事件的发生[16]。

6 预防和处理对策

PCI相关心肌梗死的治疗包括药物及非药物治疗，主要药物治疗包括β肾上腺素能受体阻滞剂、抗血小板药物、α2肾上腺素能受体激动剂、他汀药物、血管紧张素转化酶抑制剂(angiotension converting enzyme inhibitors，ACEI)、抗凝剂、尼可地尔等。非药物治疗主要是血栓保护装置等。

6.1β肾上腺素能受体阻滞剂 两个小规模随机试验显示，预防性应用β受体阻滞剂减少围术期和长期心肌梗死及死亡[17-18]。围术期缺血评估大型试验(8351例)表明，使用美托洛尔治疗的患者，减少非致命性PMI 26%(63/239)。但增加病死率33%(32/97)和增加卒中率116%(22/19)，主要原因在于低血压及出血[19]。荟萃分析表明，最有效的心脏心率控制与PMI降低有关[20]。

6.2抗血小板治疗 包括阿司匹林，氯吡格雷和糖蛋白Ⅱb / Ⅲa抑制剂。阿司匹林不仅是治疗急性冠状动脉综合征的一个不可分割的一部分，而且也在未知患有冠心病的患者中使用。它消除斑块破裂的昼夜变化。除了减少血小板聚集，其抗炎作用可能是其斑块不稳定患者的抗血栓作用的另外作用[21]。对于择期手术，取消使用抗血小板已经受到了挑战，因为害怕有反对甚至增加缺血事件的风险。大多数专家建议阿司匹林用于大多数血管手术和出血风险可能低的患者手术[22]。

6.3α2肾上腺素能受体激动剂 α2肾上腺素受体激动剂改善心脏和非心脏手术的心血管疾病的发病率和病死率[23]。这些药物减轻围术期血流动力学不稳定，抑制中枢交感神经放电，降低外周去甲肾上腺素的释放，扩张狭窄的冠状动脉血管。

6.4他汀类药物治疗 在稳定的冠心病或急性冠状动脉综合征中，使用负荷剂量阿托伐他汀80 mg(PCI 24 h前)PCI患者减少PMI 50%～66%[24]。接受长期他汀类药物治疗患者，阿托伐他汀(冠状动脉造影术前12 h负荷剂量80 mg，2 h前用40 mg剂量)进一步降低PMI 2.5倍[25]。

6.5ACEI 急性冠状动脉综合征患者使用ACEI有益,以及血管疾病和左心室功能正常的患者也有良好的利益。对于降低微量白蛋白尿的糖尿病患者也有额外的好处。有血管疾病或糖尿病患者应保持术前ACEI的治疗。ACEI具有抗心肌缺血的功能，减少20%的心肌梗死发生率[26]。

6.6抗凝治疗 已被有效地用于不稳定型心绞痛或急性PMI。这些患者有高风险围术期栓塞事件，并经常皮下注射低分子肝素，以减少下肢深静脉血栓形成和肺栓塞的风险。

6.7尼可地尔 ATP敏感性钾通道开放剂。在缺血性心脏疾病及其相关的心律失常，它的作用是有效的。在围术期心脏并发症的预防，这可能证明是有用的。在临床实践中，尼可地尔被广泛应用在治疗心绞痛。这似乎是保护ATP敏感性钾通道的开放和缺血预适应，并在顿抑心肌功能恢复中提供额外的保护[27]。

6.8远端保护装置 SAFER(saphenous vein graft angioplasty free of emboli randomized)研究证实在远端血栓栓塞的高危病变大隐静脉桥的介入治疗过程中，远端保护装置具有突出优点[28]。远端保护装置已经成为静脉桥病变PCI患者的标准治疗。

7 小 结

根据2012年8月欧洲心脏协会年会的PCI心肌梗死新定义，其发生率会相应降低，目前尚无大型临床研究结果公布，具体数字尚不清楚。临床上需要进一步完善PCI的技术、介入器械和辅助药物的应用，从而降低围术期缺血并发症发生，提高冠状动脉血运重建的安全性。提高对PCI心肌梗死的认识及对围术期亚临床心肌损伤的干预处理，需要临床和科研工作者共同努力，开展PCI心肌梗死的相关研究，不断完善并制定切实有效的管理策略。

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