恶性梗阻性黄疸术前减黄相关问题及争议的探讨

姜 岚(综述)，孟兴凯(审校)

(内蒙古医科大学第一附属医院普外科，呼和浩特 010059)

恶性梗阻性黄疸系指因胰头癌、十二指肠乳头癌、胆总管下段癌以及肝门胆管癌等侵犯或者压迫肝外胆管导致胆汁排出受阻而引起的黄疸，这些恶性肿瘤会逐渐引起黄疸发生。当胆管梗阻时，其管内压力升高，当胆管内压≥300 mm H2O(1 mm H2O=9.8 Pa)时，肝细胞停止分泌胆汁，同时胆汁的排出途径逆转，肝内淤滞的胆汁在胆管高压的驱动下通过细胞旁路途径进入细胞旁间隙，再进入淋巴管及肝血窦，造成肝细胞破坏，各种酶学指标升高，同样，胆红素亦随之入血，且胆管系统代偿性扩张，大多为持续、进行性加重，常伴有消瘦腹水等[1]。恶性梗阻性黄疸患者由于术前血清胆红素升高，会造成胆管感染，肝功能、肾功能、心功能乃至凝血功能异常，重者免疫系统损伤[2]，肠道菌群位移，甚至出现内毒素血症等，这些病理状态最终会降低患者对手术的耐受力，进而导致术后并发症的发生率和病死率明显增高。

1 减黄观念的变迁

对于术前是否需要减黄已经在国内外持续争论了很久。自20世纪70年代起有许多欧美学者主张术前减黄，以达到降低血清胆红素水平，减轻高胆红素血症对机体脏器、系统损伤的目地，同时恢复受损的消化以及免疫系统的功能，从而提高患者对手术的耐受力，还能明显降低术后的感染率和病死率。当时这一观点曾受到广泛赞同。但20世纪末，另外一些学者开始对术前减黄的效果产生怀疑，因此进行了大量的回顾性分析研究，并引用统计学数据来说明，对于术后并发症发生率、生存率等指标的比较，术前减黄与否的差异无统计学意义[3]。此外还发现，部分患者施行减黄术后肿瘤出现了扩散转移，使其失去最佳手术时机，也延长了住院时间和费用，另外，减黄并发症的出现[4-5]，如胰腺炎、胆管感染、出血、电解质紊乱以及腹腔粘连，造成手术操作困难等问题使学者们怀疑：术前减黄对手术的作用并不是很大[6]。

2 减黄的利弊

恶性梗阻性黄疸患者因血中胆红素水平升高而导致前述一系列病理改变，而这些病理改变将降低患者的耐受力。赞成和支持术前减黄者认为，减黄可以改善机体的一般状况，如有效降低高胆红素血症及内毒素血症发生率，改善器官功能、凝血功能，提高机体免疫状力，减少术中渗血，增强组织的愈合能力，降低吻合口瘘的发生率[7-8]。根据患者自身病情，结合临床经验考虑，术前减黄在一定程度上是具有合理性和必要性的。

然而，随着越来越多术前减黄术的实施，其带来的负面影响也随之而来。就目前可查阅的有关减黄的文献而言，多数研究者已不认同术前减黄的疗效，其引起的弊病包括：①增加患者痛苦及医疗费用，拖延了接受外科根治的时机[9-10]；②减黄导致的腹腔粘连可增加根治性手术的困难，并增加感染以及胆漏、胰漏的风险；③外引流时大量胆汁丢失，致患者水、电紊乱甚至酸碱失衡，加重原发病；④内引流术技术操作复杂，因支架移位或引流管堵塞引起的胆管逆行感染等会增加根治性手术感染的概率；⑤内引流支架的植入过程中有可能引起肿瘤细胞脱落甚至异位种植。

总之，梗阻性黄疸的减黄问题一直是困扰临床工作的一大问题。从理论上讲，术前减黄大多能够改善高胆红素血症所致的全身多系统的功能状态，提高围术期的安全性[11]。但是，目前的胆管引流手段本身所带来的并发症，很大程度上抵消了减黄的功效，因此加强减黄期间患者的管理是尤为重要的[12]。

3 减黄相关因素争议

3.1减黄时机的选择存在争议 研究认为轻度黄疸无须减黄[1]。那么，最佳的减黄时机是何时？近年来研究发现，总胆红素≤250 μmol/L，CT提示无远处转移及门静脉、肠系膜上静脉浸润，可以根治性切除的病例不建议术前引流[10]。也有专业人员研究分析，采取以下原则作为减黄标准：①血清胆红素<171 μmol/L的患者不行减黄直接手术；②血清胆红素在171～340 μmol/L之间者，大多不予减黄，伴有胆管感染，基础疾病以及年龄>65岁者，施行减黄；③血清胆红素>340 μmol/L者，常规术前减黄[7]。

此外，有学者认为，影响手术效果的因素很多，单靠总胆红素一个指标欠妥，经过大量临床观察，他们提出一个减黄经验性公式：减黄指标=年龄×3+总胆红素(单位为μmol /L)，并对28例患者进行试验，若减黄指标≥450，则减黄；若减黄指标<450，则直接手术。对照组17例，若减黄指标≥380，则减黄；若<380，则直接手术。两组患者均采用超声引导下经皮经肝胆管穿刺引流。根据患者总胆红素下降情况决定手术时机，即患者总胆红素连续2周下降速度>30%，进行手术，否则就延长减黄时间。统计结果显示，试验组与对照组中完成肿瘤切除者术后并发症发生率分别是10.7%(3/28，1例死亡)，11.8%(2/17，1例死亡)。试验组术前胆管引流后每周总胆红素下降速度<30%的3例患者中，2例出现并发症；对照组术前胆管引流后每周总胆红素下降速度<30%的2例患者中，1例出现并发症。由此表明：从肿瘤切除率、并发症发生率以及住院时间上来看，引流总胆红素每周递减速度在30%以上者治疗效果明显优于总胆红素递减速度在30%以下者。另外，从肿瘤切除率、并发症发生率以及出血量等指标上看，试验组与对照组并无明显差异，因此在患者条件允许的情况下，减黄指标>450时再行减黄术可在一定程度上减少不必要的术前减黄，也可以基本保证患者及时手术[13]。

总之，减黄时机的选择在不断变迁，并且目前对于术前减黄，国内外尚无统一公认的标准[14]。从以上不同的减黄标准中可以发现，随着医疗水平的不断提高，术前减黄的指征越来越严格，减黄的病例数也逐渐下降。术前减黄不单只考虑胆红素水平，而应该综合各方面作出选择。

3.2减黄方式的选择存在争议 对于恶性梗阻性黄疸的根治性手术，良好的肝功及全身营养状况对提高患者耐受手术的能力、降低手术并发症以及最终术后的康复有重要的意义。而这个先决条件需要有效的方式来达到降低血清胆红素的目的，因此术前引流成为动物实验的焦点，但问题的核心是术前引流的益处是否会与其本身的并发症(如出血、胆瘘、感染)以及延长住院时间、延误手术时机所导致的弊端相抵消，故正确选择减黄方式显得极其重要。目前常用的术前减黄的引流方法主要包括经皮肝穿刺胆管引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD)、内镜下鼻胆管引流、内镜逆行胆管内引流[15]。根据患者的具体情况选择创伤小，并发症少，引流效果明显，对再次手术影响小的引流方式[16]。

理论上内镜逆行胆管内引流有如下的优点：①胆汁进入肠道，胆肠循环得以恢复，对肠道的消化吸收功能大有改善，有利于患者营养状态的纠正；②肠道内的内毒素因排入其中的胆盐和免疫球蛋白(以分泌型免疫球蛋白A为主)的灭活、分解和中和作用，使其进入血液的量明显减少；③体液丢失量明显减少，有利于水、电解质平衡的恢复，减少了因体液丢失过多引起的酸碱平衡失调等症。PTCD的优点是:PTCD可在造影透视或B超引导下操作，操作相对简单，创伤较小，减黄效果较好，二次手术仍可用作胆管引流。内镜下鼻胆管引流亦是一种体外胆汁引流术，类似于PTCD，需要在内镜辅助下完成，引流管发生堵塞时可行冲洗再通[7]。

PTCD常见的并发症主要有菌血症、脓毒血症甚至败血症，胆管出血、胆漏、腹膜炎、引流管脱落及堵塞等。有效的预防这些并发症以及及时妥善地处理已出现的并发症会更加利于PTCD术发挥其价值。内镜下鼻胆管引流常见并发症有急性胰腺炎、急性化脓性胆管炎、碘过敏性休克以及十二指肠穿孔。而其中的化脓性胆管炎会明显增加患者二次手术风险，且一部分患者会出现感染性休克，危及生命。经内镜途径行胆管造影时往往需同时行部分括约肌切开，切开的部位常因功能丧失而引起意料之外的并发症，以及少见的出血危险。另外，经内镜途径难以达到真正的无菌，因此置管时可能人为将细菌带入胆管而发生胆管炎及败血症。经内镜途径胆管操作相对复杂，需由介入科在CT引导下由消化科专家进行操作，术后患者生活质量相对较好。但因其价格以及操作限制性较大，在普通医院不能广泛开展。

每种减黄方式各有利弊，不同科室的医师对于减黄方式的认识以及操作熟练程度不尽相同，因此，对于选取最佳的减黄方式来治疗恶性阻塞性黄疸至今尚未达成统一意见。

3.3不同部位梗阻性黄疸减黄争议

3.3.1低位胆管梗阻减黄观念的争论 低位胆管梗阻主要指壶腹周围恶性肿瘤，如胰头癌、十二指肠乳头癌、胆总管末端癌等，经典治疗手段是行胰十二指肠切除术。其手术程序较复杂，难度较大，曾经具有较高的术后并发症发生率和病死率，尤其在围术期治疗条件尚不完善的情况下，术前减黄的应用较为普遍，但21世纪以后术前减黄的应用逐渐减少。有学者认为，对于壶腹周围癌患者(无论是行PTCD还是内镜逆行胆管内引流)，直接一期根治性手术和减黄后再手术者相比，其术后并发症发生率和病死率等各方面，差异无统计学意义[17]。有学者对78例低位胆管癌患者进行了分析，根据术前是否行减黄分为减黄组(24例)和未减黄组(54例)，减黄组无围术期死亡，未减黄组围术期死亡2例,其结果显示，两组围术期病死率无统计学意义；78例患者中，术后并发症发生率为40%(31/78)，其中减黄组为46%(11/24)，未减黄组37 %(20/54)，两组比较差异无统计学意义，因此认为减黄组和未减黄组在并发症的发生上差异无统计学意义[18]。也有学者认为术前减黄反而会增加术后的并发症[18-20]。而对于低蛋白血症的患者，则可以在术前给予输注白蛋白等对症治疗以纠正患者的负氮平衡状态。目前，较多文献报道低位胆管梗阻行术前胆管引流并不能降低术后并发症发生率和病死率[21-22]。

3.3.2高位胆管梗阻减黄观念的争论 相对于低位梗黄的患者，高位胆管癌患者术前肝功损伤的程度以及全身营养不良等情况更为严重，耐受手术打击的储备能力亦更差，尤其是BismuthⅢ型的肝门胆管癌，需要行肝部分切除术，近年来，此型患者因切肝技术的提高而得以行根治性切除。但是，由于术前渐重的黄疸引起肝细胞严重损伤，导致患者术后残余肝脏的肝功能不全进而引起肝衰竭乃至肝昏迷、死亡[7]。因此，肝门部胆管癌术前胆管引流在很多国外学者眼中仍是保证手术安全的必要手段。而我国众多学者发现，在大量的临床工作中，高位胆管梗阻患者行PTCD穿刺2周后仍易出现严重的化脓性胆管炎，导致失去最佳手术机会[7]。此外，部分患者肝内胆管呈分隔样阻塞，单处引流未能起到引流全部肝内胆管系统的预期疗效，而且即使引流成功，患者血清总胆红素下降，肝细胞功能也不一定能够得到有效的恢复。因此，高位胆管梗阻的患者应根据其综合情况考虑，慎重决定是否行术前减黄，最宜首选手术治疗。

总之，对于不同部位引起的恶性梗阻性是否需行术前胆管引流还无统一标准，这取决于患者全身情况、肝储备功能及可能选择的手术方式等因素。

4 对于减黄后的手术时机问题争议

通常人们会选择在引流2周后进行手术，然而究竟何时手术最好目前仍无统一标准。若引流时间太短，则达不到减黄的目的；若引流时间太长，则可能会延误手术时机[13]。胆管引流后血清胆红素下降的速度可作为肝脏储备功能的一个判断指标。肝脏储备功能较好的患者对手术的耐受力也明显优于相对差者。

在减黄的过程中，肿瘤仍没有停止生长扩散，此外，减黄操作本身引起的并发症，也成为影响减黄疗效的重要因素[7]，因此国内外学者对减黄时间及效果作了大量的研究，结论仍不甚一致。

由于恶性梗阻性黄疸的发病率相对较低，目前关于恶性梗阻性黄疽是否需减黄的文献研究中，很少有大样本病例分析经严格随机对照的前瞻性研究，大多数是回顾性分析临床病例。对于不同的患者，不同的医疗条件，不同的术者及其手术技术和经验，不同的手术方式以及不同的统计学处理方法等影响因素，都会导致数据偏倚或统计分析偏倚的产生。

5 结 语

近年来，外科技术及围术期治疗水平有了长足的进步，但胰十二指肠切除术的并发症发生率及病死率仍然很高。是否应行术前减黄，以减少术后的并发症发生率及病死率是广大外科医师讨论的热点问题。理论上讲，术前降低血清胆红素水平将会提高患者对手术的承受力，但减黄所需的时间，不同部位病变减黄方式的选择，减黄指征的选择等目前还没有统一标准。针对有无胆管炎、凝血功能异常、心肺功能障碍、免疫功能障碍等的患者，结合其肝功能、肾功能、胆红素水平、营养状况等，术前是否减黄及减黄指征、方式及时间等的把握也是普通外科研究的热点与难点。现代医学发展至今，预后指标已不能仅考虑病死率或生存期，患者生活质量已成为重要的衡量指标。梗阻性黄疸的治疗原则是尽可能去除病灶，通畅胆管引流，因此根据患者不同的病情、经济条件、社会环境等因素进行个体化治疗显得更加重要。因而，除了对病因进行更进一步的研究甚至深入到基因治疗等先进的方案，收集大量病例进行回顾性分析或前瞻性研究，探讨术前减黄的各类问题及其对恶性梗阻性黄疸患者的治疗的指导作用则显得尤为重要。

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