呼吸内科多重耐药菌感染的综合干预

□宋方芳SONG Fang-fang

由于广谱抗菌药物的不规范使用和各种侵入性诊疗操作的广泛应用，多重耐药菌（MDRO）日益增多，导致医院内感染性疾病的发病率、住院周期、医疗费用及死亡率的增加[1]。MDRO医院感染暴发流行事件频发，已经成为医院感染重要的病原菌。我院呼吸内科患者平均年龄在70岁以上，且普遍应用抗生素，部分应用激素，免疫力低下，存在医院感染暴发的高风险性。为有效预防和控制MDRO在医院内的传播，本科通过对MDRO感染患者实施多层次综合干预措施，收到良好效果。

多层次行政干预措施

1.完善各项制度，健全网络监测。监测是控制和管理的基础，多项研究表明，通过建立监测网络可有效降低MDRO感染率[2-3]。我院根据《院内感染管理办法》、《消毒技术规范》、《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》等法规条例，建立了全院专门的三级医院感染管理监控网络体系，明确了各级人员的职责，做到分工明确、上下协调，形成医院感染管理处指导下，科主任、护士长负责制，医生、护士共同参与组成的院内感染管理质控小组。我们充分利用医院感染管理系统平台，对医院感染相关因素进行主动、连续、系统地监测、统计、分析和评价，通过实时监测，掌握各科抗菌药物使用状况，临床标本送检情况等，并向临床科室报告细菌耐药情况，及时采取相应的预防措施，从而有效减低医院感染发生率和抗菌药物使用率[4]。

2.重点监测，及时干预。将呼吸内科作为医院感染管理监控重点科室，对科内年老体弱（年龄＞70岁）、有严重基础疾病、免疫力低下（严重营养不良和长期应用激素），住院时间＞30天及应用广谱、高档抗菌药物的患者；对有侵入性检查治疗如气管切开、插管等患者高度关注，适时检测。医护人员发现MDRO感染患者或可疑感染患者时，要及时正确的采集标本送细菌培养鉴定和药敏试验，并将MDRO感染纳入危急值报告管理范围，检验人员在发现MDRO后要进行登记并通过网络监控系统、短信平台及电话及时反馈临床科室和医院感染管理部门，使主管医生、护士第一时间掌握信息，及时采取有效隔离措施，同时院感专职人员立即深入病房监督耐药菌感染患者的消毒隔离和医务人员的防护[5]，有效控制了MDRO在医院内的传播，防止感染暴发和流行。

3.加大培训考核的力度和范围。对全院医生进行抗生素使用专项培训，并进行考试，考试成绩合格者医务科备案并按技术职称分别授予一、二、三线抗生素处方权。同时，通过网络监控体系，医院感染处、药事处、质控处等职能科室可直接与临床科室和细菌培养实验室电脑联网，迅速、实时获得抗菌药物使用信息和临床细菌动态变化情况，从而深入了解和掌握临床医生用药的第一手资料，对临床用药加以指导和约束，定期进行分析、总结和撰写报告，进行相应行政奖惩措施，有效保障临床合理用药。对全院医务人员、护理人员及清洁工人分批分期进行手卫生与MDRO知识专业培训，科内定期组织学习培训考核，重点知识反复强调，对新入科医护人员和实习生，由科室内感染质控医生、护士负责进行培训和指导，保证相关知识和技能人人掌握并落实到临床日常工作中。为了加大宣传力度，我院开展医院感染管理宣传周等活动将感染知识扩大至普通患者、陪护人员及探视人员。通过有效的宣传、培训和考核，在医护人员中牢固树立起防控MDRO感染的意识，并逐步形成一种习惯。

综合护理管理措施

1.感染患者的管理。对MDRO感染患者实施严格的隔离措施，首选单间隔离，也可将同类MDRO感染患者或定植患者安置在同一房间，当不能集中相同MDRO感染患者时，亦可把MDRO患者与获得MDRO危险性低、如果感染后引起不良后果危险性低以及可能只是短时间住院的病人安置在一起[6]，实行严格的接触隔离。在病人的房间门口、病历、床头卡和住院病人一览表处贴上明显隔离标识，在病历卡首页上附有并注明隔离的方式、目的、措施、注意事项等，连续3次标本（间隔时间大于24小时）培养阴性后方可解除隔离标识。对患者实施诊疗护理操作尽量集中进行，并安排相对固定的医务人员，并将高度疑似、确诊或定植患者安排在最后进行，避免来回走动接触其它物品或患者而造成感染引起暴发流行。

2.接触患者人员的管理。简单洗手或洗手不彻底是目前MDRO传播的重要途径。研究表明，通过加强手卫生，可降低30%-40%的耐药菌感染[7]。我院积极改善洗手设施，病房和相关部门尽量安装感应式水龙头，在每个洗手池张贴六部洗手法示意图，在病房门口和病房内放置免洗消毒液，在接触患者前后及时用免洗液洗手，再予流动水洗手。接触MDRO患者的伤口、溃烂面、黏膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，须穿隔离衣，戴手套。作好患者及陪护、探视人员宣教工作，告知MDRO的危害性及可预防性，消除不必要的恐慌和抵触情绪，积极配合隔离措施。在探视上做到定时间、定人数，减少探视，并禁止串门。

3.病房环境卫生管理。MDRO隔离病房内日常操作所需用物专人专用，并尽量使用一次医疗性用品。加强病房环境的清洁、消毒工作，室内每日2-3次通风，保持病房适宜的温湿度，每日定时紫外线照射消毒并记录。对医务人员和患者经常接触的物体表面、设备设施表面每日以含氯消毒剂消毒并检测含氯消毒剂有效浓度。床尾放置双层黄色垃圾袋，凡接触患者的一次性用物或感染性用物均放置于此，不允许带出病房，黄色垃圾袋每日更换，扎紧后贴上醒目标识送焚烧处理。患者更换下的被服放于双层黄色垃圾袋扎紧，贴上醒目标识送洗。医疗废物放于防渗漏密闭容器运送，针头、刀片、药瓶等损伤性医疗废物放于专用利器盒内，统一回收焚烧处理，患者标本用密闭容器运送[8]。患者去其他科室进行检查、治疗或转科，提前通知相关科室做好相应的准备工作，患者出院或转科后立即进行终末消毒，有效防止感染的扩散。

4.呼吸道护理管理。我科检出的MDRO均来自送检的痰液标本，而MDRO感染患者多合并有严重的基础疾病，排痰能力差甚至丧失，须重视和加强呼吸道护理，保持呼吸道通畅。采取有利于呼吸道通畅的体位，在病情和体力许可情况下，尽量取半卧位或坐位，每日予肺部叩打1-2次，同时指导患者有效咳嗽，操作时注意观察患者面色、呼吸等情况，防止因肺部叩打发生意外。平时鼓励患者多做床上主动活动或被动活动四肢关节，定时翻身，还可每日化痰药物雾化吸入等促进排痰。床边备吸痰器，必要时吸痰，吸痰要按操作规范执行，严格无菌操作技术及消毒隔离措施，动作轻柔，以减少对粘膜的损伤。做好口腔护理，一天三次，进食前后予漱口，定期做口腔细菌培养，并根据结果可予口腔局部用药，减少口腔细菌的定植。

5.抗菌药物的管理。临床医生严格掌握抗菌药物使用的适应症，合理实施个体化抗菌药物给药方案。护士严格执行医嘱，掌握抗菌药物的配伍禁忌，严格把握合理用药时间，密切观察药物不良反应，并严格按正确方法采集标本送检，提高标本送检率和药敏试验率，以利医生根据药敏结果选择和及时调整使用抗菌药物，使抗菌药物临床应用更加合理、安全。

讨论

MDRO感染是医院感染管理中的难题之一，不仅治疗困难，防控也很困难。呼吸内科病房危重症、老年患者多，合并有慢性阻塞性肺疾病、脑卒中、恶性肿瘤和糖尿病等原发疾病，免疫力低下，住院时间长，普遍应用广谱抗生素及接受各种侵入性操作，已是MDRO的高发科室，住院患者已成为感染监控的重点人群[9]。我科通过多层次行政干预措施和针对MDRO感染患者的综合护理管理措施，使感染得到有效控制，未发生MDRO医院感染暴发流行事件，保障了患者的安全，提高了医疗质量。

1 Grudmann H，Barwolff S，Tami A，et al.How many infections are caused by patient transmission in intensive care units?[J].Crit Care Med，2005,33(10)：946

2 同俏静，赵锋，王文元，等.对医院获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的调查及对策[J].中华医院管理杂志，2010,26(5)：356-358

3 朱爱萍，朱彦，王新民，等.多重耐药菌感染监测与防控措施[J].医药论坛杂志，2012,31(20)：175-176

4 蒋景华.医院信息化感染管理系统的开发与应用[J].中国消毒学杂志，2012,29(2)：170-171

5 雷凤仙，杨妮娜，苏敏，等.加强多重耐药菌医院感染管理，保障患者医疗安全[J].中华医院感染学杂志，2009,19(23)：3234-3235

6 吴凡，吴安华编译.美国HICPAC医疗保健机构多重耐药菌管理指南（2006）[J].中华医院感染学杂志，2008,18(4)：1

7 胡秀琼，陆晓华.持续质量改进在手卫生管理中的应用[J].中华医院感染学杂志，2011,21(19)：4097-4099

8 卫生部医院感染控制标准专业委员会.医院隔离技术规范（WS/T311-2009）附录G（常见多重耐药菌感染患者的隔离措施）[Z].2009：53

9 付艳霞，冯月梅.综合医院多重耐药菌感染患者的临床调查[J].中国消毒学杂志，2012,29(2)：115-119