非酒精性脂肪性肝病的中医治疗进展

2014-03-08岳维芸综述王育群审校

医学综述 2014年16期

岳维芸(综述)，李莹，王育群(审校)

(1.上海中医药大学,上海 201203； 2.上海中医药大学附属龙华医院肝科，上海 200032)

近年来，随着生活方式以及饮食习惯的改变，特别是高热量膳食的增加，导致肥胖、脂代谢紊乱、高血压病、动脉粥样硬化、2型糖尿病、代谢综合征以及伴随的非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease,NAFLD)的患病率明显上升[1]。目前，NAFLD在美国的患病率为10%～40%，已成为慢性肝脏疾病的主要原因；NAFLD在亚太地区以及我国的患病率也已高达7%～40%，有日渐超过酒精性肝病和病毒性肝炎发病率的趋势[2]。最近的一项流行病学调查显示[3]，深圳市体检人群中脂肪肝的总患病率达30.75%，其中男性患病率显著高于女性(42.58% vs 18.09%)。据有关文献报道，非酒精性脂肪性肝炎患者10～15年内肝硬化发生率高达15%～25%[1,4]，而且非酒精性脂肪性肝炎相关的肝硬化是肝细胞癌发生的独立危险因素之一[5-6]。因此，对NAFLD的诊断与治疗也日益引起临床医师的重视。

1 NAFLD的概述

NAFLD是一般人群中导致慢性肝病最常见的原因，是遗传-环境-代谢应激相关因素所致的以肝细胞脂肪变性为主的临床病理综合征,是由各种原因引起的肝细胞内脂肪异常增加的病理现象[7],一般肝细胞脂肪浸润>5%，每日饮用酒精量<20 g，且没有其他导致肝脏疾病的原因时就可诊断为非酒精性脂肪肝[8]。NAFLD是一种综合征，其范围可包括单纯性脂肪肝(肝脂肪堆积)、非酒精脂肪性肝炎、肝纤维化、肝硬化和可能的肝细胞癌等一系列疾病[9]。

另外，NAFLD进展较为缓慢，且发病较为复杂，脂代谢紊乱、高血压病、动脉粥样硬化、2型糖尿病、代谢综合征以及炎性因子等均与NAFLD的发病密切相关。Marchesini等[10]发现，NAFLD是代谢综合征的重要组成部分，且胰岛素抵抗可以成为脂肪肝形成的独立危险因素。也有部分学者的研究证实[11]，胰岛素抵抗可以通过产生的高胰岛素血症造成脂代谢紊乱从而导致高密度脂蛋白降低以及高脂血症，三酰甘油、低密度脂蛋白、总胆固醇的升高，使脂质在内脏特别是肝脏过量沉积。脂肪肝的产生也是一种脂肪堆积的方式,它的出现说明了胰岛素抵抗的存在,因此2型糖尿病患者患NAFLD的风险增高。NAFLD的另一大危险因素是肥胖，研究表明，减肥是降低肥胖女性NAFLD患者转氨酶水平的有效途径，并能有效改善肝功能[1]。此外，合并有2型糖尿病和肥胖症的患者患NAFID的概率又较单纯的糖尿病和肥胖症的患者高。可见减轻体质量和改善胰岛素抵抗是预防NAFLD的重要方法。

2 NAFLD的中医病因病机

NAFLD的发病机制现在尚不明确，也没有特异性的药物和治疗手段，治疗基本以坚持减肥和运动治疗为主，药物仅起到一个辅助治疗的作用。目前西医的治疗方法主要以调节肝功能、降低血脂、抗糖尿病、促胆汁酸分泌和脂类代谢药物为主，以改善胰岛素抵抗，保肝和抗脂质过氧化。

中医中药是中华民族的伟大发明，千百年来中医致力于改善人们的身体健康和生存状态，取得了辉煌的成就。在人们生活水平日益提高的今天，中医作为一种传统治疗手段在治疗NAFLD上发挥着重要的作用。中医古籍及文献并没有脂肪肝的病名，但是根据其发病特点以及临床表现可以归属为祖国医学的“胁痛”“胀满”“积聚”等范畴。中医学认为该病主要是因饮食不节，过食肥甘厚腻，加之情志失调引起；或久病致虚，导致肝失疏泻、脾失健运、痰湿郁结、气血瘀滞所致，且与肝、脾关系最为密切。也有医家认为，非酒精性脂肪肝的病位也涉及肾脏，所谓“肝肾同源”，以肝脾肾虚为本，湿热、痰浊、淤血为标[12]。虽然NAFLD的发病机制复杂，临床表现各异，但针对其病因病机，现代中医医家在传承中医传统的基础上也是各自发挥所长，临床上取得了较好的疗效。

3 中医药治疗方法

3.1中药复方治疗NAFLD NAFLD的辨证现代医家众说纷纭,但病变部位在肝，责之脾肾，病理产物为痰、湿、瘀是共识，随着时代的发展，证型的演变也更为复杂，付静等[13]将NAFLD分为5型，分别为痰浊内阻、肝郁脾虚、湿热蕴结、气血瘀滞、肝肾阴亏，该分型较为全面，现在的辨证治疗也大多基于此。

经方是祖国医学的伟大遗产，虽然现代人的生活方式与古代大相径庭，但经方用于治疗现代疾病在临床上往往能取得良好的效果。王学武等[14]使用柴胡疏肝散辨证加减治疗NAFLD 54例，治疗3个月，发现治疗组临床疗效显著优于对照组(采用西药非诺贝特缓释胶囊治疗)，治疗后肝脏B超积分较对照组低，血清总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇均低于对照组,高密度脂蛋白胆固醇高于对照组。乔成安[15]应用逍遥散加减治疗NAFLD，将60例患者随机分为治疗组和对照组各30例，治疗组服用逍遥散，对照组服用护肝片和熊去氧胆酸，4周为1个疗程。3个疗程结束后治疗组血清生化学指标(谷丙转氨酶、谷草转氨酶、三酰甘油、血清总胆固醇)等有显著改善，优于对照组。证明经方可以明显改善NAFLD肝功能，降低血脂。此外，陈余健[16]运用二陈汤加减治疗NAFLD 30 例，总有效率达 87%；蒋俊民[17]应用枳实消痞汤治疗痰湿内阻型NAFLD，结果表明，枳实消痞汤治疗可显著降低痰湿内阻型NAFLD患者的三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白水平，有效改善肝功能，降低体质量指数和腰臀比，且未发现不良反应。

在灵活运用经方治疗NAFLD的基础之上，许多医家还根据自己的临床经验结合患者情况，创立了许多自拟方，也取得了不错的疗效。刘素英等[18]用自拟消脂方治疗NAFLD 40例，治疗3个月后治疗组症状、体征、复常率、血清学指标改善情况较对照组(服用护肝片)显著,差异有统计学意义；治疗组治愈率为50%，总有效率为90%，对照组治愈率为37.5%，总有效率为70%，治疗组治愈率及总有效率均显著高于对照组。农子彪[19]用自拟益肝降脂方治疗痰瘀互结型NAFLD，1个疗程后治疗组总有效率为90.48%，能有效改善谷丙转氨酶、谷草转氨酶、血清总胆固醇、三酰甘油水平。蒋新记[20]运用自拟护肝汤治疗NAFLD 56例，对照组采用脂必妥胶囊治疗，结果治疗组有效率显著高于对照组(85.70% vs 60.7%)，差异有统计学意义。由此可见，在病症日益复杂的今天，中药仍可以通过不同的处方组合，灵活多变地治疗疾病。

3.2单味药实验研究近年来，随着人们对中医中药的进一步深入研究，发现不少单味中药在减肥、调脂、抗氧化应激及脂质过氧化等方面均显示出优越性，如余甘子、赤芍、决明子、五味子、山豆根、泽泻、荷叶、茵陈等。朱炜等[21]发现余甘子处理后的NAFLD大鼠血清中谷丙转氨酶、谷草转氨酶水平较模型组(未使用药物干预的NAFLD大鼠模型)显著下降,肝脏组织切片中出现明显的炎症位点和脂肪累积,肝脏中炎性因子(肿瘤坏死因子α、白细胞介素1β、环加氧酶2)的表达量亦有明显改善，说明余甘子可改善NAFLD形成过程中肝脏的损伤和炎症的发生。周玲玲等[22]发现，姜黄素可显著降低血浆血清总胆固醇、三酰甘油和低密度脂蛋白水平,升高高密度脂蛋白水平,改善胰岛素抵抗、肝脏脂质合成与聚积,对NAFLD有治疗作用。单味中药的降脂和改善胰岛素抵抗作用的发现，真正实现了用现代方法发掘传统中药深层的价值，也使中药的治疗作用更明确，成分更安全。

3.3针灸治疗针灸治疗是中医学的另一大特色，近年来越来越受到人们的重视。中医理论认为脂肪肝形成的病因大多与饮食不节、喜食肥甘厚腻或过度饮酒等生活习惯密切相关。本病病变部位在肝，与胆脾胃密切相关；NAFLD的病机也主要是由于肝郁气滞、脾虚湿盛、痰湿内蕴，多数NAFLD患者形体肥胖，再加上懈怠多卧，懒于运动，浊壅不行，气血运行不畅，从而导致肝郁脾虚、痰浊壅塞、气血瘀滞，最终形成脂肪肝。因此，在针灸治疗上，通常选用手足三阳经的合穴或八会穴，如足三里、合谷、丰隆，这三穴都为胃经穴位，通过对这三个穴位的刺激来调节脾胃功能，健脾化浊，运化水谷；中脘穴是胃之募穴，腑会中脘，具有调理胃肠的功能，针刺中脘能增强胃蠕动和空肠动力；此外，脾胃相表里，脾虚生痰湿，故针刺这些穴位又有健脾化痰作用，从而改善和治疗NAFLD[23]。

3.4其他疗法改变生活方式可以达到减轻体质量，降低血脂，改善NAFLD患者病情的目的。侯艳等[24]探讨普洱茶对高脂饮食诱发的大鼠NAFLD的保护作用，结果表明，普洱茶能有效抑制高脂饮食诱发脂质过氧化反应对SD大鼠肝组织损伤，对NAFLD有明显的保护作用。此外，控制饮食、加强运动锻炼和改变不良生活习惯(如熬夜、饮酒、抽烟)等都可以达到控制体质量指数与减少腰臀比的目的，脂肪肝和糖脂代谢紊乱亦可相应减轻或缓解。

4 展望

NAFLD逐步发展可以引发肝功能的衰竭，而且在合并代谢综合征的情况下，会互相加重，形成一个恶性循环，最终导致全身多脏器的病变，甚至死亡。合理的生活方式，因人而异的药物治疗可以逆转部分NAFLD患者的病情。但由于NAFLD机制比较复杂，目前尚未完全明确，使NAFLD的临床治疗尚未形成统一的规范，继续深入研究NAFLD的发病机制，制订合理的临床治疗方案是今后努力的方向。

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