糖尿病患者烧伤后综合治疗的研究进展

李 林(综述)，冯世海(审校)

(天津市第四医院烧伤整形科，天津 300222)

近年糖尿病作为一种全身慢性代谢性疾病逐渐被人们所熟知，其发病率更是随着人们生活水平的提高而迅速增加[1]。根据国际糖尿病联盟统计，2000年全球有糖尿病患者1.51亿，2010年全球有糖尿病患者2.85亿，按这个增长速度，估计到2030年可能会达到4.39亿[2]。资料显示，中国糖尿病患者数量占据全球的1/3[3]。由于糖尿病可引起身体代谢紊乱，还可伴有感染、神经及皮肤的病变，因此糖尿病患者烧伤后治疗难度较大[4]。有研究发现晚期糖基化终末产物与创面愈合中的多个环节密切相关，是糖尿病患者创面难以愈合的重要因素[5]。现对近年来糖尿病患者烧伤后综合治疗的一些方法或理念进行介绍。

1 综合治疗控制血糖水平

现在糖尿病的控制已不是传统意义上的治疗，而是系统的管理。对于糖尿病患者烧伤后的综合治疗，最重要的一步就是对患者血糖的控制，一个平稳良好的血糖是患者创面尽快愈合的基础。糖尿病患者的血糖控制强调安全平稳、科学可行，所以同时也要控制如血压、血脂、体质量以及促凝状态等多方面因素[6]。

1.1血糖监测

1.1.1末梢血糖监测 研究表明在糖尿病患者中，血糖波动显著者血管相关并发症的发生率显著升高[7]。所以监测不同时段血糖的水平，及时控制血糖波动是非常重要的。而血糖监测是指导血糖控制达标的重要措施。目前指尖毛细血管血糖检测是最理想的方法[8]。监测首选空腹血糖及三餐后2 h血糖，必要时加测睡前血糖。待患者血糖控制平稳后可减少每日监测次数。

1.1.2尿糖监测 如果因某些因素限制无法进行血糖监测时，也可以采用尿糖测定来进行监测，但是应注意到的是在尿糖监测过程中，因肾糖阈差异性的存在，导致尿糖在一定范围内只能起到定性的作用，而无法准确对血糖进行定量检测，同时也无法发现低血糖。故尿糖监测应作为血糖监测过程中的补充方法，而不能作为监测血糖的主要手段。

1.1.3定期检查糖化血红蛋白 近年来糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)作为评价血糖控制的金标准已逐渐被广泛的应用到临床，成为指导临床治疗方案调整的重要依据之一[9]，是反应一段时间内血糖波动情况的重要指标。2010年美国糖尿病学会已把≥6.5%作为糖尿病的首要诊断标准[10]，WHO也建议在条件成熟的地区采用HbA1c作为诊断糖尿病的工具，并建议将HbA1c≥6.5%作为诊断糖尿病的切点[11]。但是，由于临床上诸多因素对HbA1c测定的存在影响，故其应是血糖控制过程中对治疗效果的评估手段，而不应作为调整药物用量的直接依据。

1.2血糖控制目标 末梢血糖空腹3.9～7.2 mmol/L、非空腹≤10.0 mmol/L；HbA1c<7.0%；血压<130/80 mm Hg；三酰甘油<1.7 mmol/L；低密度脂蛋白<2.6 mmol/L[12]。

1.3胰岛素的应用 对于烧伤后的糖尿病患者，无论哪一种类型糖尿病，也无论原来使用哪一类药物，均应按实际情况需要应用胰岛素治疗以度过急性应激期[13]。在应用胰岛素控制血糖期间应密切观察患者血糖变化防止出现低血糖。临床上对于接受药物治疗的患者只要血糖水平≤3.9 mmol/L就属于低血糖。低血糖发生时患者可出现心悸、焦虑、出汗、饥饿感，严重时甚至出现抽搐、昏迷等。应嘱患者常规备用碳水化合物类食品，以便发生低血糖时及时食用，严重地需给予相应的治疗和监护。

1.4营养支持治疗 患者饮食以粗粮、高纤维、高维生素、低糖低脂饮食为主[14]。但在临床工作中应考虑到烧伤患者创面修复的特殊性，对不同患者进行个体化医学营养治疗[15]，必须严格控制能量的摄入总量，合理、均衡地分配各种营养物质。对于能量摄入的标准，在成人以能够达到或维持理想体质量为标准，儿童青少年则以保持正常生长发育为标准。

1.5其他方面的综合治疗 包括糖尿病患者健康教育、自我管理血糖监测、心理支持、饮食控制、合理运动、降压、调脂、抗凝、并发症的早诊断早治疗等措施[9]。

2 烧伤创面的综合治疗

糖尿病合并烧伤治疗困难的原因：由于机体持续处于高血糖与蛋白质的非酶糖化状态,脂代谢紊乱，血液的高黏稠、高凝状态等诸多因素使糖尿病患者微血管和微循环发生不同程度的障碍，同时糖尿病性神经病变则会导致肢体末梢的保护性感觉减弱或丧失及足部生物力学的改变等，使机体缺乏对足部的保护措施，易引起机械的或温度的损伤，一旦受损后，上述的病理生理改变又使病变不易修复，感染难以控制[16]。

2.1改善创面局部循环 糖尿病患者心脑以外的血管病变多见于下肢动脉，下肢的外周动脉病会发展为动脉闭塞、足部溃疡甚至坏疽等严重糖尿病并发症。由于糖尿病患者新陈代谢改变、氧化应激及内皮功能紊乱导致血小板功能出现异常，使血小板对正常环境下存在的激动剂敏感性增加[17]。在糖尿病烧伤患者中肢体烧伤为大多数，烧伤治疗要求患者抬高患肢，尤其是下肢烧伤患者，需要减少肢体下垂及下地活动，甚至需要严格卧床，这些均会增加患者并发下肢静脉血栓和心脑血管疾病的风险。所以，通过给予抗血小板药物以改善局部循环，降低并发症风险，利于下肢功能的改善和肢体的保存[18]。相对于非糖尿病患者对抗血小板药物的反应，糖尿病患者的反应则更加多变[19]。很多临床研究对阿司匹林在糖尿病患者的一级预防作用进行了评估，大部分研究提示阿司匹林的治疗是有效的[20]。阿司匹林单用或和潘生丁合用可有效减少患者某些二级终点事件(如小中风)发生的风险。但是，也有研究持不同甚至相反观点，如日本的一项阿司匹林对糖尿病动脉粥样硬化一级预防的研究发现低剂量阿司匹林并没有在一级预防中减低心血管事件的风险[21]。而在针对4000例糖尿病患者一级预防的荟萃分析中，低剂量阿司匹林的作用仍然是模糊的[22]。在应用过程中应考虑到患者的依从性差以及药物之间相互影响等因素，同时目前仍不能确定改善血糖控制是否会增加阿司匹林的作用效果[20]。故在应用过程中要随时注意创面是否存在出血倾向。有研究表明，阿司匹林的使用日剂量为80～325 mg，更大的剂量会显著增加胃肠道不良事件的发生率[23]。相对来说，阿司匹林长期使用时最佳剂量为75～100 mg/d。对阿司匹林过敏的患者，可使用氯吡格雷(75 mg/d)作为替代治疗[24]。

2.2控制感染 由于糖尿病患者本身原有血管神经损害导致的局部血液循环障碍、引流不畅，极易导致细菌感染[25]。而烧伤创面局部高糖缺氧、动(静)脉痉挛淤滞、血液黏稠度增高等因素，使得创面一旦发生感染，则感染不易控制[26]。故对于已经感染的创面要在细菌培养支持下选用敏感有效抗生素治疗，同时应积极加强创面处理，引流坏死物，改善创面局部环境，定期对创面进行清洗，减轻创面感染程度。

2.3创面局部处理

2.3.1局部换药 对于一部分可以自愈的烧伤创面换药治疗是主要手段，而对于糖尿病患者来说，防止创面加深与促创面愈合是局部换药的重点。有研究表明，糖尿病烧伤创面局部应用胰岛素能促进创面愈合，减少伤口闭合时间[27]。同时吴瑜娟[28]研究表明，胰岛素与山莨菪碱联合应用对创面愈合有促进作用。而且创面除了常规的清洗换药，可外用表皮生长因子促创面愈合[1]。

2.3.2手术封闭创面 大多数临床医师认为手术是封闭烧伤创面的一种行之有效的治疗手段，但对于糖尿病患者，其本身伤后网状内皮系统功能低下,组织愈合能力差,抵抗力弱[29]。同时会合并有糖尿病并发症及全身性疾患，患者整体或局部存在一定程度的营养不良，使得患者对手术刺激的耐受性降低，手术风险增大，这些均使手术治疗受到了极大的限制[30]。但是同时应明确，糖尿病是临床手术的相对禁忌证而不是绝对禁忌证，在血糖控制平稳的条件下，通过手术的方法，快速有效地封闭糖尿病患者的烧伤创面，仍然是一个不错选择。

3 关注隐性糖尿病患者的处理

临床工作中经常会遇到部分患者，无糖尿病病史，而入院检查(伤后72 h内)出现的高血糖也会因为伤后应激状态的存在而被忽略，同时一些烧伤面积较大的患者，由于体液渗出导致脱水使得患者本身存在口渴及多饮，同时又由于患者分解代谢加速，内生水增多，回吸收增加等引起多尿，使得典型的“三多”症状也被忽略，故在临床工作中应积极对入院高血糖患者进行排查，与应激性高血糖进行鉴别。隐性糖尿病患者的血糖增高、尿糖阳性持续时间相对较长，一般均在2周左右，且极难控制。患者易感染，多易并发肝肾以及其他器官并发症，治愈率低，预后较差[31]。故此类患者及早发现，积极控制血糖是治疗的关键。

4 结 语

糖尿病患者在烧伤后高血糖与感染互为因果，互相影响。同时，由于血管神经病变的存在使得烧伤创面局部微循环障碍，创面抗感染能力及自我修复能力差，使得创面迁延不愈。故糖尿病患者烧伤后治疗的关键是控制血糖及有效的创面处理，通过多元化的血糖监测及时调整胰岛素用量，获得一个相对稳定的血糖环境；在细菌培养支持下应用敏感有效抗生素治疗,积极控制创面感染；局部应用阿司匹林类药物、胰岛素及表皮生长因子类药物改善创面局部循环状态,防止创面加深，同时减少并发症的出现促创面愈合。对于血糖及感染控制良好患者，应积极进行手术封闭创面，最终达到缩小或完全封闭创面的目的。

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