非ST段抬高性心肌梗死危险因素的研究进展

徐 慧，龚开政(综述)，张振刚(审校)

(扬州大学第二临床学院心血管内科，江苏 扬州 225001 )

近年来，随着非ST 段抬高性心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)患者人数的不断增加，已引起国内外学者广泛关注。但是因NSTEMI病情较轻、临床症状不典型，可能伴随多种疾病，人们对其认识不足，以及心电图不典型误诊和漏诊率较高，现如今NSTEMI已经成为住院治疗的常见病因。因此，早期加强对危险因素的控制，采取及时、有效的干预措施，对其早预防、早诊断、早治疗显得极为重要。除了常见的临床危险因素(如高龄、性别、体质量、持续胸痛、高血压、高血脂、合并严重并发症)外，血清中某些指标水平的异常也与心血管事件的发生、发展密切相关。

1 高敏C反应蛋白

作为经典的炎性因子C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)是一类由肝脏产生、参与炎症、组织损伤及感染的急性期蛋白。研究表明，炎性因子CRP参与了血管内皮功能失调到动脉粥样斑块不稳定和破裂的整个过程。CRP对组织因子具有强度的刺激作用，进而在血管壁血栓形成过程中起重要作用。由于炎性反应和粥样斑块的不稳定和破裂起着相互促进的作用，急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)患者血浆CRP水平与冠心病类型和症状发生事件相关[1]。由于常规CRP检测不能检测低水平的变化，采用高敏感的检测方法测定心血管低浓度炎性反应状态高敏C反应蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)对心血管事件有良好的预测价值。

自20世纪90年代以来，陆续报道了CRP的微量变化对心血管事件的有力预报作用。越来多的证据也表明，在“正常人群”中，hs-CRP的水平与之后发生心血管疾病的风险密切相关[2]。早期大量的前瞻性研究表明，ACS患者血浆hs-CRP水平对远期再发缺血、心肌梗死、需再灌注治疗以及死亡具有独立的预测价值[3]。2003年美国心脏病学会和疾病控制中心制订判断心血管疾病发生危险性的新标准[4]：hs-CRP<1 mg/L为低度危险，(1～3) mg/L为中度危险，3 mg/L以上为高度危险。研究表明，hs-CRP>2.0 mg/L是中国人发生心血管疾病的有效预测因子[5]。谭志伟等[6]研究发现，CRP与水平的升高与心血管危险因素(血压、血糖、血脂)呈明显正相关，急性心肌缺血患者CRP水平升高，随后心肌梗死，峰值在症状发作后36～96 h，CRP>15 mg/L是稳定性心绞痛患者90 d内病情恶化的预测因子。因此，重视CRP水平，控制该危险因素，使血管内皮细胞受损程度减轻，可以有效地预防心血管事件。

但Wensley等[7]的研究认为，CRP与冠心病无明显相关性。Danesh等[8]的研究也认为，没有充分的证据证明CRP在冠心病的发生、发展中起重要作用。因此，为了更好地了解这一分子，需要更大样本和更长周期的研究去验证。

2 脑钠肽

脑钠肽是主要由心室肌细胞分泌的一种神经多肽类激素，具有排钠利尿、扩血管、减轻心脏负荷、拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统等作用。N-末端脑钠肽前体(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)是脑钠肽的前体，在心室壁张力增加时由心室肌细胞分泌多肽类神经激素，是左心室功能受损的预报因子[9-10]。心室肌细胞合成脑钠肽时，产生等摩尔浓度无生理活性的肽段NT-proBNP。与脑钠肽相比，NT-proBNP可较准确地反映新合成而不是贮存的脑钠肽水平，提示脑钠肽通路的激活[11]。

心力衰竭治疗指南明确提出，脑钠肽的水平可早期用于心力衰竭的诊断与预后判断[12-13]。近年来多项研究表明，脑钠肽还可用于ACS的预后判断[14-15]，发病后其值迅速升高，可能与梗死部位扩张、变薄引起的心室张力增高，以及病变的严重程度、心功能、心肌梗死面积密切相关。杨帆等[16]探讨NT-proBNP对NSTEMI患者的影响，研究发现1年随访期发生心血管事件者其入院NT-proBNP水平显著高于未发生心血管事件者，提示NSTEMI急性期NT-proBNP水平与患者的预后有关，考虑NT-proBNP增加与梗死局部室壁张力变化相关，而室壁张力变化与心肌梗死面积、左心室形态改变相关，上述因素都与左心室预后相关。NT-proBNP对NSTEMI具有独立的预测价值。

3 脂肪细胞因子

趋化素(Chemerin)是2007年发现的新的脂肪细胞因子，主要由脂肪细胞分泌调节脂肪细胞的代谢，并有促炎作用。临床研究发现，其分泌失调与心血管疾病、高血压等密切相关[17-19]。范书英等[20-21]研究NSTEMI和稳定性心绞痛患者血浆脂肪激素Chemerin水平发现，与对照组(冠状动脉造影阴性组)比较，稳定性冠心病患者血浆Chemerin水平未升高，而NSTEMI/稳定性心绞痛组血浆Chemerin水平显著高于对照组及稳定性冠心病患者，并且血浆Chemerin水平与冠状动脉病变支数呈正相关。研究还发现，血浆Chemerin可能是引起NSTEMI/稳定性心绞痛的炎性因子之一。这与Spiroglou等[22]的研究结果相似。

4 脂肪酸结合蛋白

目前临床上肌钙蛋白、肌酸激酶已常规用于心肌梗死的诊断，但由于在发病初期阴性率较高，常需多次复查，使NSTEMI的早期诊断受到限制，延误了治疗时机，使NSTEMI患者的预后相对较差。

近年来，人们发现脂肪酸结合蛋白(fatty acid-binding protein，FABP)在心肌中含量最多，可作为超早期心肌梗死的特异性及敏感性指标。李响等[23]通过Logistic回归分析发现，FABP阳性是住院期间病死率的独立危险因子(P=0.037)，研究还发现FABP阳性组多支血管病变例数显著多于对照组，单支血管病变比例显著低于对照组，表明FABP阳性组血管病变更重，心肌梗死范围更大，临床上可以依据FABR升高推断危险度指导治疗。目前国外已对ACS患者进行回顾性研究，发现FABR水平增高与ACS患者预后相关，但仍需更大规模的分析研究。

5 基质金属蛋白酶9

基质金属蛋白酶9(matrix metalloproteinase-9，MMP-9)又称明胶酶B，是MMP家族的一员，是依赖于锌、钙金属离子的蛋白水解酶，参与降解细胞外基质，削弱斑块纤维帽，抑制血管平滑肌细胞增生，促进凋亡。它是冠状动脉易损斑块一个新的血清生化标志物。当斑块脂质核心增大、纤维帽变薄受损时，斑块破裂及继发血栓形成而导致ACS发生[24]。MMP-9在降解细胞外基质、斑块纤维帽崩解及斑块破裂中发挥重要作用。屈永生等[25]的研究发现，MMP-9水平在急性心肌梗死组显著高于不稳定性心绞痛组，不稳定性心绞痛组显著高于稳定性心绞痛组及对照组，并且MMP-9水平与冠状动脉病变程度呈正比，即MMP-9与斑块稳定性相关，可作为冠心病严重事件的指标，反映冠心病早期危险程度。

6 热激蛋白70

热激蛋白(heat shock protein，HSP)也称应激蛋白，是一种高度保守的分子蛋白，在所有生物细胞中都有表达，许多情况下在心血管系统中优先表达。研究发现在动脉粥样硬化斑块中有HSP70的表达，且抗原呈递细胞也高度激活[26]。

近年来，国外报道高水平HSP70和低水平HSP70抗体成为预测ACS的独立危险因素，且两者具有协同作用。越来越多的基础和临床研究支持HSP70可通过介导炎症和免疫参与心血管疾病的发生和发展。Dybdahl等[27]研究发现，HSP70与心肌损伤的程度有关，且参与炎性反应过程。Zhang等[26]的研究表明，HSP70水平与冠心病的病变程度相关，即HSP70水平ACS组>稳定性心绞痛组>正常对照组，且HSP70水平越高，ACS的病情越重，危险性越大。因此，抗炎和抗免疫反应是降低人HSP70及其抗体对冠心病作用的主要手段。同时，HSP70与心肌梗死密切相关，可为心肌梗死提供重要的诊断和预后信息。

7 小 结

NSTEMI患者的病情较轻，临床症状不典型，具有再梗死率高、心绞痛再发率高、远期病死率高、冠状动脉病变三支病变、侧支循环多见等特点。临床上检测上述血清标志物可以在心肌梗死的临床筛查、早期诊断和病变评估等方面提供一定的理论依据，对改善患者的预后具有重要意义。

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