牙颌面畸形患者心理特征的研究进展

郭 继，张海霞，张 鹏(综述)，刘彦普(审校)

(1.第四军医大学口腔医学院口腔颌面外科，西安 710032； 2.中国人民解放军第四五一医院口腔科，西安 710054)

牙颌面畸形主要指个体出生后，在其颌面生长发育过程中，受先天性(遗传性)或后天性(获得性)因素或由两者联合作用所致的一类颌面骨骼生长发育畸形[1]。这类患者主要表现为面部轮廓异常和咬合关系错乱，伴随而来的问题是人际关系不佳和口腔功能异常，从而影响患者的心理健康和身体健康。以研究和诊治牙颌面畸形为主要内容的学科称为正颌外科，包括术前正畸和正颌手术，前者主要排齐牙齿和纠正牙合曲线，后者主要通过手术截骨和重新拼接恢复上下颌骨的正常生理位置。正颌外科治疗能使患者获得面部美容与咬合功能俱佳的矫治效果，从而提高患者的生活质量[1]。现代生物医学模式的转变，使越来越多的学者开始重视牙颌面畸形患者术前及术后的心理特征。该文就国内外相关文献进行综述，期望为临床医务人员掌握其心理特征提供参考。

1 牙颌面畸形患者的心理特征

据统计，40%的人群患有错牙合畸形，其中约5%为颌骨发育异常引起的牙颌面畸形[1]。此类患者往往存在颌骨与牙、颌骨与颅骨、上、下颌骨之间以及三维空间关系的异常，情况不一，类型各异。牙颌面畸形除影响患者的口颌系统功能(如咀嚼、发音及呼吸等)外，还常因外貌异常影响其日常生活，如就业、求学、婚恋、社交等，给患者带来一定的心理影响。这种心理影响可以分为两个相关方面，一是周围人对这种异常面容的反馈；二是患者自身对这种异常面容的调节。

1.1周围人反馈特征 每个人都非常在乎自己的外貌，因为面部轮廓特征是一个人最重要的外部特征之一，它在社交活动中也往往是被关注的重点之一。研究表明，面部轮廓漂亮与一个人的聪明度、受欢迎度、成功相关[2]。有许多研究都致力于研究异常面容与周围人反馈之间的关系，牙颌面畸形患者在周围人眼中没有魅力，他们遭到周围人的冷漠对待，并在交友和婚姻方面受到障碍。别人认为他们笨拙、不友好，并不想跟他们交朋友[2-6]。Shaw等[7]将上述现象归纳为“背景吸引力”，即一个人是否有吸引力主要取决于他的外貌特征。相比牙齿排列拥挤甚至畸形的人，牙齿排列整齐的人们在社会中更受欢迎，有更高的社会地位和更大的社会吸引力[8-10]。

1.2自我调节特征 牙颌面畸形患者的心理特征与正常人存在差异，但是关于这方面的研究结果不一。一些研究认为牙颌面畸形患者在自我概念和体像方面与对照组之间有差异[5-6,11]。但是也有研究认为,虽然自我概念评分相比对照组显著偏低，但是评分仍然在正常范围内[12]。进一步还有研究指出，牙颌面畸形患者仅在自尊方面评分偏低，但是自我概念的其他方面与正常人无明显差异[5]。同时有许多研究表明，错牙合畸形患者的自我概念和自尊积极，并且他们在体像方面的评分与正常人组无明显差异[16-18]。

也有关于错牙合畸形和人格特征之间关系的研究。研究表明，此类患者有良好的适应性，在神经过敏症、内向性和外向性方面与正常人无明显差异[19]。利用SCL-90(symptom checklist 90)、SCL-90-R(the Revised SCL-90)研究也得出了类似的结果[20-21]。患有牙颌面畸形的青少年在与朋友们玩耍时也表现出了类似的情况，他们经常被同伴捉弄、嘲笑[22]。

虽然患者的面容异常，但是就诊患者具有良好的适应性，并且他们在自我概念、体像和人格特征方面的评分与正常人无明显差异。针对牙颌面畸形和心理关系不强的问题有两种解释,一是患者努力保护自己。患者内心有多种途径去保护自己不受周围人消极反馈的影响，其中最有效的一种便是忽略，他们会忽略这些批判性的言语和行为或者转向观察自身其他具有优势的方面。二是牙颌面畸形患者具有心理问题的推断是主观的。一个先天性畸形的患者，畸形对患者的心理冲击并没有获得性畸形大。这类人在很小的时候便认为他的面部轮廓就是这样子，所以在进行自我价值评估时，便会自然而然地忽略这一个方面。

2 正颌手术后患者的心理特征

2.1自我概念特征 研究表明，经过正颌手术，患者的自我概念评分较术前大幅度提高，而且能够维持1年或者2年时间[14,16,18]。术后患者在自尊和自信方面均有明显改善，术后半年和1年患者的自尊呈上升趋势。

另外一些研究表明，患者术后在自我概念方面的改变呈波动趋势，其在术后4个月内呈上升趋势，但是之后便开始下降，并在第9个月时降到术前水平以下，术后2年，其评分较第9个月时有明显的升高，但是仍然在术前水平线以下[25-26]。Kiyak等[25]把9个月时的下降趋势归因于患者过高地估计手术带来的效果和术后周围人对新面容的积极反馈；2年的上升趋势解释为手术改善患者面容及口腔功能后患者自我概念的稳定上升。Kiyak等[26]也发现了相关的波动现象，术后6个月内患者的自尊呈上升趋势，但是在6个月后便开始缓慢下降。

2.2体像特征 正颌手术后患者面部轮廓的改善会显著影响体像评分，学者在此方面的研究也较多。其中有一现象称为“光环效果”，即身体某部分的改善较其他部位明显所产生的效果[27]。一些研究支持这一理论，Kiyak等[26]研究发现，体像评分的大幅度提高出现在术后即刻和术后6个月，并且其中关于面部的评分在6个月后仍然呈上升趋势，牙齿、面部及相关轮廓评分在术后1年[22]和2年[32]仍有提高。有研究表明，术后6个月、9个月、2年体像评分升高主要和面部轮廓改善有关，而不需要扩大到身体的其他部位[25-27]。

术后患者的体像评分有所升高，但是手术在其中所起的作用仍然遭到学者们的质疑。有研究表明，患者术后经历一段“认知失调”期，正颌手术风险高、花费多，经历如此一场手术后，患者迫使自己去关注术后面部轮廓改善的效果，并出现过度关注面部轮廓而忽略身体其他部位的情况，即认知失调[24]。这段时期内，身体上其他并不完美的部位被忽略了，患者感觉自己特别漂亮，但是时间久了，患者便会重新开始审视自己身体的其他部位或者整体，并且很容易便发现身体其他部位的不足，这时所谓的“光环效果”消失。

2.3社会/人际关系特征 现在学者们普遍认为正颌手术以后，患者的人际关系特别是与异性的关系会明显改善。随着自我概念和体像的提升，患者便会更加喜爱社交活动。研究表明，在术后数周社交活动短期下降之后，其活动频率在术后4个月内呈稳定上升趋势，患者的社会效能和社会相应能力在术后6个月内也呈上升趋势[28]。患者术后很少因为面像而困惑，也很少再被嘲笑，而且能够维持一段社会关系很长时间。术后数周社交活动的下降可能与患者吞咽困难和骨劈开断端疼痛有关。

随着时间的延长，患者在社会方面的优势会有下降趋势。Lam等[29]研究表明，术后9个月，患者的社会活动水平下降至术前水平，术后半年内患者的社会关系良好，但是术后1年半再次评估时发现其社会活动有所下降。

术后患者的社会/人际关系有明显提高，至于一段时间后，此项评分再次下降，可能与周围人的反应有关。术后半年内，患者所得到的是来自朋友、家人、主治医师方面的积极反馈，但是随着时间的延长，周围人逐渐接受患者这种新的面容，并且对此的反应趋于平淡甚至并不再提起这方面的问题，患者自己也不再过度关注自己的面部轮廓，此时评分会有一定的回落趋势。但是，这种下降并不代表正颌手术带来的社会效应消失，而是患者及周围人逐渐接受了这种新的面容。

3 小 结

正颌外科通过正畸-正颌联合治疗，不仅让患者的外表更美，而且改善了其口腔功能，从而使身体更加健康。周围人对牙颌面畸形患者的反馈往往是消极的，此类患者理应出现心理失调。但此类患者却通过自身调节逐渐适应了社会对异常面容做出的负面反应，就诊前并未表现出显著异常的心理问题。尽管这样，患者和临床医师均发现术后患者在心理方面有明显的提高，说明正颌手术有助于改善心理。术后患者的异常面容明显改善，并且多数患者对手术的效果表示满意，但是长期来看，患者的心理会再次回落。推测原因可能有两个：①术后患者可能因为“光环效应”表现出对手术效果非常满意，但是后来可能因为“认知失调”而使其心理稍有回落，而这段时期内其心理方面的变化却是微妙的；②术后患者的心理确实发生了极大地改变，但是由于测量其心理选用的试验方法不妥，并没有发现这些变化。

[1] 胡静,沈国芳,刘彦普,等.牙颌面畸形诊断与治疗指南[J].中国口腔颌面外科杂志,2011,9(5):415-419.

[2] Lee S,McGrath C,Samman N.Impact of orthognathic surgery on quality of life[J].J Oral Maxillofac Surg,2008,66(6):1194-1199.

[3] Nicodemo D,Pereira MD,Ferreira LM.Effect of orthognathic surgery for class III correction on quality of life as measured by SF-36[J].Int J Oral Maxillofac Surg,2008,37(2):131-134.

[4] Ryan FS,Barnard M,Cunningham SJ.What are orthognathic patients′ expectations of treatment outcome：a qualitative study[J].J Oral Maxillofac Surg,2012,70(11):2648-2655.

[5] Yu D,Wang F,Wang X,etal.Presurgical motivations,self-esteem,and oral health of orthognathic surgery patients[J].J Craniofac Surg,2013,24(3):743-747.

[6] Soh CL,Narayanan V.Quality of life assessment in patients with dentofacial deformity undergoing orthognathic surgery—a systematic review[J].Int J Oral Maxillofac Surg,2013,42(8):974-980.

[7] Shaw WC,Rees G,Dawe M,etal.The influence of dentofacial appearance on the social attractiveness of young adults[J].Am J Orthod,1985,87(1):21-26.

[8] Kim SJ,Kim MR,Shin SW,etal.Evaluation on the psychosocial status of orthognathic surgery patients[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,2009,108(6):828-832.

[9] Bock JJ,Odemar F,Fuhrmann RA.Assessment of quality of life in patients undergoing orthognathic surgery[J].J Orofac Orthop,2009,70(5):407-419.

[10] Proothi M,Drew SJ,Sachs SA.Motivating factors for patients undergoing orthognathic surgery evaluation[J].J Oral Maxillofac Surg,2010,68(7):1555-1559.

[11] Ryan FS,Barnard M,Cunningham SJ.Impact of dentofacial deformity and motivation for treatment:a qualitative study[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop,2012,141(6):734-742.

[12] Pertschuk MJ,Whitaker LA.Psychosocial adjustment and craniofacial malformations in childhood[J].Plast Reconstr Surg,1985,75(2):177-184.

[13] Williams DM,Bentley R,Cobourne MT,etal.Psychological characteristics of women who require orthognathic surgery:comparison with untreated controls[J].Br J Oral Maxillofac Surg,2009,47(3):191-195.

[14] Choi WS,Lee S,Mcgrath C,etal.Change in quality of life after combined orthodontic-surgical treatment of dentofacial deformities[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,2010,109(1):46-51.

[15] Zhang L,Liu X,Zheng GJ,etal.Eysenck personality and psychosocial status of adult patients with malocclusion[J].Asian Pac J Trop Med,2012,5(2):151-156.

[16] Rustemeyer J,Martin A,Gregersen J.Changes in quality of life and their relation to cephalometric changes in orthognathic surgery patients[J].Angle Orthod,2012,82(2):235-241.

[17] Schmidt A,Ciesielski R,Orthuber W,etal.Survey of oral health-related quality of life among skeletal malocclusion patients following orthodontic treatment and orthognathic surgery[J].J Orofac Orthop,2013,74(4):287-294.

[18] Khadka A,Liu Y,Li J,etal.Changes in quality of life after orthognathic surgery:a comparison based on the involvement of the occlusion[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,2011,112(6):719-725.

[19] Flanary CM,Barnwell GM,Vansickels JE,etal.Impact of orthognathic surgery on normal and abnormal personality dimensions:a 2-year follow-up study of 61 patients[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop,1990,98(4):313-322.

[20] Auerbach SM,Meredith J,Alexander JM,etal.Psychological factors in adjustment to orthognathic surgery[J].J Oral Maxillofac Surg,1984,42(7):435-440.

[21] Hatch JP,Rugh JD,Bays RA,etal.Psychological function in orthognathic surgical patients before and after bilateral sagittal split osteotomy with rigid and wire fixation[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop,1999,115(5):536-543.

[22] Shaw WC,Meek SC,Jones DS.Nicknames,teasing,harassment and the salience of dental features among school children[J].Br J Orthod,1980,7(2):75-80.

[23] Esperão PT,de Oliveira BH,de Oliveira AM,etal.Oral health-related quality of life in orthognathic surgery patients[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop,2010,137(6):790-795.

[24] Forssell H,Finne K,Forssell K,etal.Expectations and perceptions regarding treatment:a prospective study of patients undergoing orthognathic surgery[J].Int J Adult Orthodon Orthognath Surg,1998,13(2):107-113.

[25] Kiyak HA,West RA,Hohl T,etal.The psychological impact of orthognathic surgery:a 9-month follow-up[J].Am J Orthod,1982,81(5):404-412.

[26] Kiyak HA,Hohl T,West RA,etal.Psychologic changes in orthognathic surgery patients:a 24-month follow up[J].J Oral Maxillofac Surg,1984,42(8):506-512.

[27] Lovius BB,Jones RB,Pospisil OA,etal.The specific psychosocial effects of orthognathic surgery[J].J Craniomaxillofac Surg,1990,18(8):339-342.

[28] Hugo B,Becker S,Witt E.Assessment of the combined orthodontic-surgical treatment from the patients′ point of view.A longitudinal study[J].J Orofac Orthop,1996,57(2):88-101.

[29] Lam T,Kiyak H A,Hohl T,etal.Recreational and social activities of orthognathic surgery patients[J].Am J Orthod,1983,83(2):143-152.