急性缺血性脑血管病的治疗现状和进展

魏 亮(综述)，李陈渝，唐瑞龙※(审校)

(1.重庆市开县人民医院神经内科，重庆 405400； 2.重庆市中医院脑病科，重庆 400039)

急性缺血性脑血管病又名脑卒中，是当前威胁人类生存质量的三大疾病之一。急性脑卒中具有致残、致死率高等特点，患者预后效果较差，存活的患者70%～80%可能存在不同程度的肢体功能障碍，严重影响患者生存质量，给患者家庭及社会带来沉重的负担[1]。目前关于急性脑卒中的发病机制尚不明确，但普遍认为脑卒中是由多种脑损伤机制参与的急性脑部缺血性疾病[2]。目前对于急性脑卒中仍缺乏行之有效的治疗手段，从而影响患者生存质量[3]。该文通过了解急性脑卒中发病的机制及相关治疗方法，为同类疾病的治疗提供科学依据，现综述如下。

1 急性脑卒中发病机制

目前关于急性脑卒中的发病机制尚没有一致的定论，但普遍认为动脉粥样硬化引起的颈动脉狭窄是脑卒中发病的基础。颈动脉狭窄是从血管内膜损伤到颈动脉斑块形成的过程，由于斑块的增大导致血管变窄[4]。相关研究表明，患侧半球血流减低是导致缺血性脑病发生的主要原因，当颈动脉斑块不稳定时，斑块可脱落于血管中，最终导致脑部梗死[5]。临床上大量研究表明，患者颈动脉斑块狭窄发生后患者无明显的临床诊断，这时患者仅表现为无症状的颈动脉狭窄。据相关流行病学资料显示，缺血性脑梗死患者>20%是由于颈动脉狭窄导致脑部缺血而引起脑梗死的，因此颈动脉狭窄患者是脑卒中发生的高危人群[6]。

2 脑卒中临床治疗进展

2.1溶栓治疗 溶栓治疗是目前被认为治疗脑卒中最为有效的治疗方法，但溶栓治疗具有严格的时间限制，一般在脑卒中发生的3～6 h内行溶栓治疗能有效改善患者脑部血流灌注现象，从而减轻缺血缺氧对脑部组织造成的损伤，对改善缺血半暗带有显著的作用[7]。溶栓治疗目前可分为动脉溶栓及静脉溶栓[9]。静脉溶栓在脑卒中的应用时间较长，技术较为成熟。静脉溶栓对于远端性血管阻塞的治疗效果更为显著。目前临床上常用的溶栓剂包括链激酶、尿激酶、重组组织型纤溶酶激活剂(recombinant tissue-type plasminogen activator，rt-PA)。rt-PA是美国食品药品管理局批准的可在脑部缺血3 h内应用的静脉溶栓治疗药物，该药物再通率及治疗颅内出血的效果较为显著，但仍有报道[8]显示rt-PA可出现不可避免的出血现象。尿激酶是我国批准的可作为急性脑卒中患者发病6 h内应用的药物，且大量临床试验表明尿激酶是安全有效的[10-11]。链激酶也是溶栓治疗药物之一，其可用于急性脑卒中患者发病3～4.5 h内，但大量研究表明该药物容易引起血管出血，增加患者病死率的发生，因此目前该药物已经不推荐在临床上应用。动脉溶栓治疗是目前治疗脑卒中急性治疗方法，在放射数字化影像技术下可选择行介入动脉溶栓治疗[12]。通过将溶栓注射在栓子远端及内部可实现小剂量溶栓药物就能达到较理想的治疗效果，从而提高血管再通率，避免全身性用药可能引起的出血并发症，并能有效扩大溶栓治疗的面积，延长时间窗，提高患者临床治疗效果。

2.2降纤药物治疗 急性脑卒中患者在急性期时普遍存在血浆黏滞度及纤维蛋白增高的现象，目前普遍认为降纤制剂能有效增强纤溶系统活性，降低血浆纤维蛋白，有效预防血栓的形成，该种方法尤其适合高纤维蛋白原血症患者[13]。目前临床常用的降纤药物治疗有巴曲酶、降纤酶、蚓激酶、安克洛酶。研究表明，在患者发病6 h内应用降纤酶其临床效果更加理想[14]。目前大量研究表明，急性脑卒中患者在病发3 h内应用安克洛酶能有效降低患者血浆纤维蛋白原，但对于发病时间超过3 h的患者应用安克洛酶则不能有效改善患者远期神经功能结局，故患者3个月内脑部再出血的发生率及病死率显著增加，因此对于脑卒中发病时间超过3 h或以上的患者不推荐应用安克洛酶治疗[15]。

2.3抗血小板治疗 对脑卒中患者应用抗血小板治疗能有效预防血栓形成，并可有效抑制血小板聚集，降低脑部出血发生的风险。目前临床上常用的抗血小板聚集药物包括：阿司匹林、阿哌沙班、氯吡格雷、双嘧达莫等受体拮抗剂[15]。阿司匹林是唯一经临床试验评价的抗血小板聚集药物。目前大量研究表明，脑卒中患者发病后48 h内口服阿司匹林能有效降低患者致残率及病死率，从而有效预防患者再次发作[16]。但在应用抗血小板药物时需要注意不能与溶栓或抗凝药物同时使用，如果两者同时应用可增加患者脑部出血风险，从而增加患者致死率。Zhang等[17]将急性脑卒中患者随机分为阿司匹林治疗组及噻氯匹琳治疗组，对两组患者进行3年治疗跟踪，研究发现，噻氯匹琳组病死率及复发率显著低于阿司匹林组，提示噻氯匹琳能有效改善脑卒中患者临床症状，且其治疗效果优于阿司匹林。国外学者曾对阿哌沙班与阿司匹林在脑卒中的治疗效果进行对比分析，阿哌沙班在治疗脑卒中，降低体循环栓塞中的病死率及发生率方面显著优于阿司匹林，且不会增加患者脑出血风险[18]。

2.4抗凝治疗 目前大量临床研究表明，抗凝治疗对于完全脑缺血患者的临床治疗效果并不十分理想，对于已经发生脑卒中的患者并不能起到有效的阻止作用，其抗凝治疗能防止脑卒中进展及血栓扩展[19]。患者经溶栓治疗能有效降低肺栓塞、血管静脉血栓的形成，但这些治疗效果容易被其他出血症状抵消，从而影响抗凝治疗效果。因此，目前临床上对于急性脑卒中患者并不主张应用抗凝药物治疗，但可将抗凝治疗作为预防脑卒中再次复发的推荐治疗方案。目前临床上抗凝治疗药物包括：低分子肝素、类肝素、华法林、凝血酶抑制剂等[20]。目前临床认为对于无明显出血倾向，无严重肝肾疾病患者且伴有心肌梗死、心房颤动、长期卧床治疗的急性脑卒中患者可优先考虑应用抗凝药物治疗。

2.5脑保护治疗 脑保护治疗是近年新兴起的治疗方法，脑神经保护因子是由脑升级细胞分化及分泌的化学递质蛋白质或多肽物质。神经保护因子具有阻止神经元损伤，激活酶神经功能活性，促进神经元发育，促进神经元修复，促进轴突再生长，调节神经突触及神经化学递质的作用[21]。目前临床常用的神经保护剂有镁制剂、钙拮抗剂、氨基酸拮抗剂、自由基清除剂、细胞膜稳定剂等。大量临床动物实验表明，脑保护剂治疗的效果并不十分理想，临床疗效还需要进一步证实[22]。国内外相关研究表明，脑保护剂中依达拉奉属于自由基清除剂及抗氧化剂，能有效改善急性脑梗死患者脑部功能，且经大量研究表明该药物是安全可靠的[23]。但目前关于脑保护剂的临床治疗效果及安全性还需要经临床试验进一步验证。

2.6外科神经手术治疗 目前关于脑卒中的手术治疗时机选择存在不同的观点，但普遍认为尽早进行手术对患者预后具有重要的意义。目前大多数神经外科医师一致认为对日常生活能力分级中Ⅱ～Ⅳ级患者采用手术治疗的效果优于非手术治疗[24]。目前普遍认为意识状态是患者进行手术的指征,但也有研究指出应将入院后的意识状态作为病情观察的指标，当患者入院后手术指征不断加深且越来越严重则说明患者血肿范围不断扩大，颅内压力在不断增加，此时患者采用保守治疗的效果较差，应及时果断地对患者实施手术治疗[25]。如果此时不及时对患者进行手术，当患者一旦出现双侧瞳孔散大时则可能失去最佳的手术时机，即使再对患者进行手术，患者的预后效果也较差。苏庆杰等[26]曾对意识状态为Ⅰ～Ⅲ级的脑卒中患者进行研究，发现患者入院后神经功能在1～2 h内迅速下降，并出现瞳孔散大的情况，在患者入院后4～7 h内果断对患者进行手术治疗患者恢复效果理想，意识恢复较快，无患者死亡病例。而其中4例意识下降的患者，由于各种原因而没能及时进行手术，使得患者术后愈合效果较差，2例患者死亡，其余2例植物生存，因此可以看出尽早手术对患者预后有重要的意义。相关研究认为除了以血肿量决定患者手术时机外，血肿扩散的速度也是影响患者手术时机选择的一个重要因素，但在手术过程中需要注意血肿扩散的速度以及增大的因素，同时当患者血肿量增大时则意味患者病情出现变化，并表示患者手术效果较差[27]。相关研究表明，随着患者颅内出血量的增加，患者死亡的风险也随之增大，如果不及时进行手术治疗则可能导致患者手术效果较差，当患者血肿情况严重时可导致患者治疗效果下降[26]。也有学者认为，脑叶出血及壳核出血量>50 mL时需要考虑对患者进行手术[28]。相关学者认为，脑组织及血肿压迫属于恶性循环关系，在血肿压力的影响下，可导致微血管及周围脑组织出现痉挛、梗阻以及坏死，同时血肿可导致脑组织损害，使得血肿周围的脑组织从近至远出现变性、坏死及出血[29]。颅内压力增加，从而导致脑组织功能恢复效果较差。对患者尽早进行手术可阻断这种恶性循环，使颅内压力下降，为脑组织的恢复创造了较理想的条件。否则可扩大意识障碍，导致患者失去最佳的治疗机会。

2.7中药治疗 目前关于脑卒中应用中药治疗的研究已有报道，我国是中医的发源地，中药制剂种类繁多，应用非常广泛。目前治疗脑卒中的中药制剂的主要机制为活血化瘀且安全、可靠，对人体不良反应较少，不会对人体产生较大的影响。相关研究曾对22种中药制剂进行191项临床试验，通过研究表明中药制剂治疗脑卒中是安全、可靠的，能有效改善患者神经功能受损程度，改善患者临床症状，且不会对患者产生明显的不良反应[30]。但中药治疗的效果较慢，对于病情急剧的患者应用中药制剂治疗的效果并不明显。

2.8基因及神经组织移植治疗 急性脑卒中患者发病后存在不同程度的肢体运动功能障碍，其发生原因与患者神经功能缺损有关，但对于挽救神经功能缺损目前尚没有特效药物及方法，而对于挽救受损病灶周围濒死的神经组织则有大量的研究[31]。神经组织移植及基因治疗是近年新发展的治疗方法，目前被认为是治疗脑卒中最具应用前景的手段，由于该方法尚处于尝试阶段，因此离临床应用还有一段距离。但目前大量动物实验表明该方法治疗效果理想，对于改善卒中后遗症及提高卒中患者生存质量具有重要的作用。

3 展 望

缺血性脑血管疾病的发病机制是由多机制、多因素、多环节共同作用的结果，因此目前单纯一种药物或单一环节的治疗并不能有效改善脑卒中患者脑损伤。溶栓治疗、降纤药物治疗、抗血小板治疗、抗凝治疗、脑保护治疗、外科神经手术治疗、中药治疗、基因及神经组织移植治疗均能在一定程度上改善患者临床症状，但不同的治疗方法临床效果存在一定的争议，为了能更好地保护脑部组织，通过探索多种药物及治疗方法，严格按照疾病适应证对患者进行治疗能有效提高患者治疗效果，有利于患者预后。

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