股骨头缺血坏死的微创治疗进展

尚 炜，张雪绢，赵 刚(综述)，舒 钧(审校)

(昆明医科大学第二附属医院骨科，昆明 650101)

股骨头缺血性坏死(avascular necrosis of the femoral head，ANFH)是发病率和致残率较高的疾病，好发于30～50岁的中青年人，该疾病与许多疾病及危险因素有关，在我国认为激素和乙醇摄入是ANFH最常见的两大病因，其发病机制复杂[1]。目前，认为其是由多种病因共同作用使股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而股骨头结构改变及塌陷，最终导致髋关节退行性破坏性改变的关节功能障碍性疾病，但其发病机制仍不十分清楚[2]。随着微创技术的不断发展，近年来各国学者在该病的微创治疗方面做了大量的工作，该文简要综述ANFH的各种微创治疗方法。

1 髓芯减压术

髓芯减压术的目的是通过降低股骨头内压力，改善静脉回流，促进血供重建和坏死骨组织的修复。髓芯减压术操作简单，创伤小，是治疗ANFH早期(FicatⅠ～Ⅱ期)较为有效的方法，即使治疗失败也不妨碍其他手术方式的实施。Babhulkar[3]通过髓芯减压并血管蒂嫁接的方法治疗31例股骨头缺血坏死，结果只有1例患者效果较差，最终行关节置换，其余30例患者症状明显改善，从而得出该方法有助于坏死的组织内早期血管化，能有效治疗股骨头缺血坏死的结论。

2 钽棒植入术

在股骨头坏死早期，尽可能靠近关节面对股骨头予以支撑能有效阻止和限制股骨头坏死继续进展。钽金属棒与人体有高度的生物相容性，可促进坏死区的再血管化且与骨骼弹性模量相当，可起到良好的支撑作用。Mrosek等[4]试验表明，多孔钽联合骨膜植入对于胫骨外髁软骨下骨缺损的修复和再生有着良好的作用。Megas等[5]研究25例(30髋)ANFH患者，FicatⅢ期4例，余均为Ⅱ期，平均年龄37岁，随访20个月，结果显示，Ⅱ期患者在髋关节功能评分标准(Harris评分)上均有明显改善，Ⅲ期患者1例发展为髋关节置换术，其余在疼痛和关节功能缓解上均有统计学意义。罗军等[6]对15例(18髋)股骨头缺血坏死早期患者(均为FicatⅠ、Ⅱ期) 采用多孔钽棒支撑植入治疗，所有患者在平均18个月的随访中疼痛及功能受限症状均显著缓解，认为多孔钽棒支撑植入术治疗股骨头坏死可显著改善Harris评分，临床效果令人满意。其他国内外临床研究显示，钽棒对于早期股骨头坏死有较好的功能改善作用，对中晚期患者的治疗效果则尚不肯定[7-8]。钽棒支撑植入术操作简单，具有良好的生物相容性，微创，对股骨头及软骨下骨板可提供安全、有效的力学支撑，为无塌陷早期股骨头坏死患者提供了一种新的治疗方法。

3 骨移植

单纯髓芯减压可能引起股骨头塌陷，通过在股骨颈或股骨头软骨开窗去除死骨，植入足够骨组织以起到良好的支撑作用，可对塌陷前期和塌陷早期ANFH起到减压、去除死骨、提供机械支撑和骨诱导作用。Fang等[9]采用股骨头髓芯减压结合自体皮质支撑骨及松质颗粒骨植骨治疗ANFH 64例(77髋)，术后12个月髋关节Harris评分为(87.12±8.68)分,与术前(68.38±14.49)分比较差异有统计学意义，优39髋，良18髋，可6髋，差6髋，优良率为82.6%，说明该方法能有效阻止股骨头塌陷，加速病灶区骨组织修复，获得较好的临床疗效。Tetik等[10]分别通过带血管骨移植和不带血管骨移植治疗8例和13例ANFH患者，得出了带血管骨移植效果更好的结论。还有很多相关研究证实了带或不带血管骨移植治疗股骨头缺血坏死效果良好[11-13]。但是大多近期疗效明显，中远期疗效仍需进一步观察。

4 小切口微创全髋人工关节置换术

ANFH晚期患者由于股骨头塌陷、脱位，继发髋关节骨性关节炎，导致患髋疼痛严重，多数患者不得不接受人工关节置换术。传统经典的人工全髋关节置换术切口有前外侧入路、后外侧入路及外侧人路，切口长度平均为15～21 cm以上，这些切口使手术视野宽阔，便于操作,然而常规全髋关节置换术切口长、创伤大、遗留较大瘢痕，影响美观，且出现感染、脂肪液化坏死、深静脉栓塞的概率也随之增加，关节功能恢复时间延长[14]。如何进一步减少髋关节置换手术时的创伤、减少手术相关并发症及促进髋关节功能恢复是需要解决的临床难题。自Sculco等[15]首先提出微创小切口进行全髋关节置换术以来，经过多年的临床实践，其手术切口小、软组织创伤小、术中出血少、术后关节功能恢复快及瘢痕形成少等优点也得到了众多学者及患者的认可[16-19]。白大峰等[20]行小切口全髋关节置换术治疗晚期ANFH 90例(100髋)，髋关节Harris评分由术前的(44.0±7.7)分改善为(93.0±11.2)分，手术前后比较差异有统计学意义，所有患者均能正常行走，证实了小切口全髋关节置换术式用于治疗晚期ANFH有很好的效果。

5 干细胞移植

随着近些年干细胞技术的兴起，干细胞被应用到越来越多的领域，对于干细胞运用于股骨头坏死的治疗也取得了一定的进展。目前常用的干细胞治疗技术主要是先行常规髓芯减压，然后使用新鲜的自体髂骨血分离干细胞，填塞至病变区域。有研究者用小肠黏膜下基质和外周血干细胞治疗兔的早期ANFH，证明能有效改善股骨头坏死的局部缺血[21]。蔡康等[22]运用经动脉自体骨髓干细胞移植治疗40例股骨头坏死，全部患者观察随访6～18个月，髋关节疼痛有不同程度的缓解37例(92.5%)，行走间距延长23例(57.5%)，关节功能改善13例(32.5%)，得出了骨髓干细胞移植治疗股骨头缺血坏死可行的结论。国内外还有很多学者应用此法治疗股骨头缺血坏死，均取得了一定的效果[23-27]。虽然根据已有的研究成果，干细胞移植可以取得良好的疗效，但仍有许多问题亟待解决：如何为移植后的干细胞提供营养确保其成活，如何控制干细胞的分化潜能及影响因素，新生血管再狭窄的预防及骨缺损的修复时间，干细胞的移植方式等。

6 介入治疗

介入治疗是在C形臂X线机或者平板数字减影血管造影X线监视下，将溶栓、抗凝、血管扩张剂和活血化瘀等药物注入旋股内、外动脉及闭孔动脉等股骨头供血动脉，达到扩张股骨头区血管，疏通股骨头微循环和营养血管，改善局部血供，促进新骨形成，进而修复坏死股骨头的目的。林乔龄等[28]对28例(34髋)股骨头坏死患者采用Seldinger技术穿刺插管，经导管分别将舒血宁、罂粟碱、尿激酶和低分子右旋糖酐等药物灌入股骨头供血动脉，6个月跟踪随访，总体优良率从32%上升为73%，该方法可以改善股骨头局部血液循环，使坏死骨质吸收、新骨形成，具有显著的近期疗效。其他国内外相关研究和应用也证明了介入疗法对于股骨头缺血坏死的治疗是有效的[29-30]。随着介入技术的发展，越来越多药物被运用于临床实践中，除了西药外，我国学者还选用一些中药进行治疗。武震等[31]治疗了30例患者，疼痛缓解率为100%，无不良反应发生。介入治疗是微创治疗，具有可重复性强、定位准确、见效快、并发症少等优点，是目前治疗早期ANFH的有效方法。但此项技术对设备和技术的要求较高，只能在具有一定医疗条件和科研能力的大型医院中开展，推广和普及有一定难度。

7 小 结

对ANFH的治疗仍是目前临床所面临的难题，因此对ANFH的研究受到人们的广泛关注。由于对ANFH分类标准等存在差异，迄今为止未出现一种合理且疗效最好的治疗方法。随着微创技术在各学科的快速发展和广泛应用，微创治疗ANFN不仅得了医师和患者的认可，也为越来越多的早期患者带来了福音。目前，针对ANFH比较一致的治疗意见是根据患者股骨头坏死分期(Ficat分期)、年龄、职业要求、生活质量要求及经济条件选择不同的治疗方法。这同时也需要临床工作者不断在实践中探索和发现，使ANFH在不久的将来不再是困扰医师和患者的难题。

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