临床药师在血液科的工作实践

刘宇 龚汉明 段鹏程

·卫生论坛·

临床药师在血液科的工作实践

刘宇 龚汉明 段鹏程

目的 探讨临床药师在血液科的药学服务模式，为临床药师工作提供参考。方法 总结临床药师在血液科的工作经验及成效。结果 临床药师发挥自身专业优势，协助解决临床用药问题，为医生、护士和患者提供药学服务。结论 加强临床实践，找准切入点，协助临床解决用药中存在的问题，提高医疗质量。

临床药师；血液科；药学服务

国家卫生部和国家中医药管理局联合下发的《医疗机构药事管理暂行规定》明确了医院药学的发展方向，使临床药师的工作不再局限于用药咨询、编写临床药讯等内容。深入临床，及时为医生、护士和患者提供药学服务参与临床治疗成为医院药学的又一热点。加强临床实践做好医生的参谋、成为护士的帮手、关注患者的细节，近距离地与医生、护士和患者沟通，发挥临床药师的作用，成为临床药师工作的切入点。现结合在血液科的工作实践与各位同行进行探讨。

1 开展临床药学服务的必然性

临床药师深入临床，是学习和积累的过程，也是医生了解临床药师的途径。随着当前药物使用问题的日益增多，医生对了解药物的作用机制、作用特点、不良反应及药物相互作用等的需求就越发迫切，但是由于专业上的差异，医生选择药物时往往重视其适应证、疗效，而对药物的理化性质、相互作用、药代动力学等方面知识欠缺，临床药师就可以发挥专业优势，协助医生选择合理的药物及用量，使药物即达到临床治疗效果，又避免发生严重不良反应。因此，为医生、护士和患者提供临床药学服务成为必然。

2 做好医生的参谋

2.1 提供药物信息服务，做好医生的参谋 血液科患者病情复杂，用药品种多；病情重，身体机能差。医生在选择药物治疗时，希望能迅速改善患者的危重病情，而往往比较注重药物疗效，对患者本身的机体状况或禁忌证等影响相对关注较少，所以在协助制订用药方案时，药师会更多注意药物治疗的个体化。例如，一女性，64岁，因发现白细胞增高，于2010年7月16日入院。入院确诊为急性粒细胞白血病未分化型M1，病史记录显示有室性心功能不全。化疗方案选用对心脏影响较小的TA方案。7月22日化疗第4天，白细胞降至0.8×109/L，出现发热、寒战，体温高达40.5℃，化疗后迅速出现骨髓受抑，发热与感染有关，经验性给予亚胺培南西司他丁0.5 g，q.6 h抗感染治疗，同时做血培养+药敏回报未培养出细菌。3 d后体温未降，由于患者化疗后骨髓抑制中性粒细胞缺乏，医生考虑加用伊曲康唑10 ml，p.o.，q.d.预防侵袭性真菌感染，临床药师认为患者心功能不全，是使用伊曲康唑的禁忌证。建议更换为伏立康唑，首日给予负荷剂量注射0.4 g；第2天起给予0.2 g，q.12 h。医生采纳建议。7月25日CT回报：双肺下叶，右肺中叶渗出，实变病灶，双侧少量胸腔积液。考虑细菌及真菌感染，继续用药、方案不变。7月28日患者体温降至正常。

2.2 关注多学科药物，提供治疗建议 临床医生对本科药物掌握程度较高，但对某些专科以外药物可能不太了解。临床药师可运用药学知识，提出建议。例如，一男性45岁，确诊为急性粒细胞白血病M5，化疗后出现了肝功能损伤、胆汁淤积。医生处方为5%葡萄糖注射液250 ml，甲硫氨酸维B1200 mg，第2天血生化回报肝功能进一步恶化。临床药师查看病历，患者乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶较高，肝功能受损使甲硫氨酸向腺苷蛋氨酸转化减少，导致腺苷蛋氨酸生成减少，防止胆汁淤积的正常生理过程受阻，并且加重肝脏负荷，不利于肝功能恢复，建议改用腺苷蛋氨酸1 g，q.d.。医生采纳建议，第2天血生化显示肝酶有下降趋势。另外，骨髓移植患者需使用环孢素以预防骨髓移植排斥反应和治疗移植物抗宿主病，而葡萄柚汁可影响环孢素代谢，使其血药浓度升高，应避免同服[1]。为此建议医生，虽为合用使用禁忌，但对于血药浓度不够的患者，可利用其与葡萄柚汁合用升高血药浓度这一特性，减少环孢素用量，从而减少药物引起的不良反应。

3 成为护士的帮手

3.1 协助护士做好药学服务 新药层出不穷，护士工作中常常遇到药物存放、配伍禁忌及使用的问题，因为涉及病种繁多，病情复杂，在血液科这类问题尤为突出。化疗药物的使用往往会损伤患者的消化道黏膜，使用抑酸剂奥美拉唑在血液科很常见。但护士为了避免麻烦，直接从输液管静推奥美拉唑。发现这一问题后，立即给她们做了耐心细致的讲解，虽然药物推入了患者的体内，但是否真正产生了作用呢？由于奥美拉唑的理化特性使其只能溶于0.9%生理盐水100 ml中，否则易产生浑浊，且更换液体前后需用0.9%生理盐水冲管。而输液中溶液的pH值各不相同，在进入血液时与奥美拉唑混合会因pH值的变化产生浑浊而使药物失效达不到治疗作用。虽然在输液管中没有看见浑浊，但不代表它产生了治疗作用。当医生和护士需要药师帮助时，药师应努力帮助其解决问题，发挥药学知识的特长，这样才能逐渐得到医护同仁的认可，真正成为团队中的一员。

3.2 成为医护之间的沟通桥梁 医嘱如何执行的细节问题，医生往往没有及时充分地与护士交流，这将直接影响治疗结果，并可能导致药物不良事件，临床药师在医护之间沟通对保证安全有效的治疗发挥重要作用。例如，对于化疗后免疫力低下并发的疱疹病毒感染，患者通常需要静脉滴注阿昔洛韦。医生处方为0.9%生理盐水250 ml，阿昔洛韦0.25 g。阿昔洛韦的主要不良反应为肾功能损害。同时阿昔洛韦注射液碱性较强(pH 10.5～11.6)，不宜与其他药物配伍，为了保证用药安全，注射阿昔洛韦前后必须冲洗输液管[2]。因此建议静脉滴注阿昔洛韦时，缓慢滴注≥1 h，同时给予足量液体水化，以免由于尿中药物浓度过高使药物在肾小管内沉积。医生采纳建议并补液2000 ml。这种区别医生在医嘱中一般很少体现，临床药师一方面会提醒医生在给药方式上尽可能注明给药时间，同时也会告知护士，这样减少了因医嘱执行中的细节问题而导致的不良事件，有利于改善患者治疗效果。

4 关注患者的细节

4.1 做好患者的用药指导 临床药师的工作是围绕患者进行的，用药指导是临床药师工作的重要内容。只有深入临床，主动、全程参与药学服务，才能知道患者的需求，对患者进行有效地指导。多发性骨髓瘤是血液科恶性肿瘤之一，由于骨质破坏会使患者出现骨痛等情况，医生处方为阿仑膦酸钠1片，q.w.d.，给患者止痛，但患者服药后往往会出现胃部灼烧感，进而影响患者的依从性，这就需要临床药师对患者进行用药指导。阿仑膦酸钠是一碱性较强的药物，服药后≥30 min内应避免躺卧，保持直立以免引起食管炎、食管溃疡和食管糜烂等不良反应。如胃部不适、胃灼热、食管炎、胃炎或溃疡，可服用牛奶或抗酸药以减轻不适。通过临床药师的指导，患者掌握了正确的服法，即减少了胃部不适，又减轻了骨痛，提高了患者用药的依从性，达到了治疗作用。

4.2 关注患者的每一细节 由于血液疾病的特点，患者需要反复、连续、多周期化疗或放疗，使得患者骨髓造血功能抑制、粘膜损伤等而致机体抵抗力降低，容易发生各个部位的感染。因此，关注患者的每一细节，使患者的感染降至最低，指导患者合理饮食成为一个关键环节。不洁饮食会通过受损的粘膜进入机体，引起败血症及感染性休克，从而导致致命的恶果。因此对食物的要求除保持无菌外，还需进食清淡、易消化的食物。化疗药物一般都是细胞毒性药物，在杀死肿瘤细胞的同时，极易导致机体的损害，引起某些并发症和不良反应。同时长期的治疗，使患者心理发生了变化，对放、化疗的恐惧、对治疗结果的绝望，及昂贵的医疗费用，给患者心理和精神造成了极大的压力，关注影响患者化疗反应的每一环节，加强与患者沟通，根据其不同的心理给予有针对性的疏导，并将可能出现的药物反应及预防措施给患者详细介绍，鼓励其树立战胜疾病的信心，尽快度过化疗期、不良反应期、感染期、心理期。

5 小结

临床药师进入临床虽然还存在较大困难，但作为治疗团队的一员，应尽早完善和强化自身素质，找准切入点。同时发挥自身的长处，适时提出合理的用药方案，树立临床药师的专业形象，得到医护患的认同和信任，成为医疗团队中不可或缺的一员。

[1] 希恩.C.斯威曼.马丁代尔药物大典.李大魁,金有豫,汤光,等,译.北京:化学工业出版社,2008:1461-1470.

[2] 卫生部合理用药专家委员会.中国医师药师临床用药指南.重庆:重庆出版社,2009:246-249.

Practise of clinical pharmacists at hematology department

LIUYu，GONGHan-ming，DUANPeng-cheng.

FirstPeople’sHospitalofYunnanProvince，Kunming650032，China

Objective To explore the service mode at hematology department and set an example for clinical pharmacists in the respect of working mode. Methods To summarize the experience and achievements of clinical pharmacists in offering pharmaceutical service to doctors, nurses and patients at hematology department. Results The clinical pharmacists use their specialty to assist doctors and nurses in solving the dilemma of clinical prescription and guide patients in taking medicine. Conclusion A clinical pharmacists need to practise more and find a breakthrough to serve doctors, nurses and patients better with their specialty.

Clinical pharmacists；Hematology department；Pharmaceutical care

650032云南省第一人民医院