循证护理在颈椎骨折并脊髓损伤急性期预防压疮应用的护理体会

刘鑫 刘力学

循证护理在颈椎骨折并脊髓损伤急性期预防压疮应用的护理体会

刘鑫 刘力学

目的 应用循证护理对颈椎骨折并脊髓损伤急性期的患者采取措施，预防压疮的发生，减少患者的痛苦，明确护理要点。方法 针对患者出现的护理问题进行循证分析讨论，从而制定护理计划并采取科学有效相应的护理措施进行实施预防。结果 患者无褥疮发生，减轻痛苦，同时指导家属学会护理要点为进一步出院护理打下基础。结论 学习和应用循证护理对颈椎骨折并脊髓损伤急性期的患者预防压疮发生取得良好效果。

循证护理；颈椎骨折；脊髓损伤；急性期；预防压疮

由于颈椎骨折的患者多因暴力所导致，并发脊髓损伤急性期时多伴有双上肢、剑突上下及双下肢的感觉运动障碍，要求注意保护头颈部、肩部制动，用颈托固定，处于自理能力欠缺状态，皮肤受压时间长，又处于强迫体位，皮肤危险性增高，还由于患者急性期禁食水，呼吸困难，气管切开，营养消耗，家属焦急又不知所措。造成压疮易患因素主要有几点，体位限制局部组织长期受压，周身机体组织、皮肤营养差，再加上肢体失去运动功能后肌肉呈废用性萎缩，出现骨突部位明显表现皮包骨状态，体位翻身角度受限，保证气道护理忽略皮肤护理等。

2012年1月～2013年5月辽宁省阜新矿业集团总医院共收治9例颈椎骨折并脊髓损伤的患者，本科护理人员对颈椎骨折并脊髓损伤患者基础病情特点进行循证分析讨论[1]，从而制定相应护理措施预防压疮的发生，取得较好效果。

针对上述因素科室进行全员护士培训包括各项压疮核心制度，全体掌握压疮的相关知识，认真执行各项规章制度和流程，定期进行考核，做到每日四次床头交接班反馈实施效果，杜绝压疮发生。

1 护理问题1

机体组织新陈代谢降低，皮肤营养供给减少。

1.1 循证支持 机体损伤后机体血管神经介质释放聚集，使皮肤敏感性增加又加上营养供应不足，皮肤弹性降低变得干燥脆性增加，提高发生几率。

1.2 护理干预

1.2.1 监测生命体征 氧气吸入、静脉输液、认真做好气管切开的护理，严格无菌操作，湿化气道，随时进行吸痰护理。保证通畅有效，随时观察记录。监测血氧饱和度、心电变化，安置在抢救室以利于随时进行抢救。

1.2.2 保持皮肤清洁干燥 勤擦洗，保持床铺平整，骨突部位垫软枕保护，发热时及时进行物理降温同时调节室温和湿度，预防湿疹和皮肤完整性受损，穿棉质内衣吸水性强，并及时更换。

1.2.3 增加营养支持 给予高蛋白高热量食物禁食者给予静脉营养增加氨基酸、维生素、高热量来增加代谢的能量从而提高各器官组织的代谢功能以利于改善皮肤弹性和神经肌肉的功能恢复。

1.2.4 使用留置导尿管做好会阴护理 注意观察排泄情况，必要时使用润肠剂，保持畅通。大便后清洁局部皮肤涂油保护，避免便器损伤皮肤。

2 护理问题2

躯体移动自理缺陷，体位限制，局部组织长期受压导致末梢循环障碍。

2.1 循证支持 当颈椎骨折急性期要保持颈肩部制动，并头颈部佩戴颈托固定保护，加上下肢运动感觉障碍，容易导致局部皮肤受压，循环障碍、相继发生皮肤潮红等皮肤弹性改变。

2.2 护理干预

2.2.1 骶尾部、膝部、踝部保护 用软枕芯垫于其下，协助患者及家属按摩受压皮肤来改善局部血液循环，同时做双下肢被动活动，如屈髋屈膝，踝部、足趾部的伸、屈，10 min/次。每日上午、下午、睡前，逐渐延长时间，力度亦轻柔逐渐加强，避免用力过大拉伤。

2.2.2 保持患者皮肤干燥 采取1～2 h翻身叩背一次，叩背时双掌分别手握空成拱形，自下向上、由外向内依次用力叩，促进排空痰液减少肺部感染的发生。对体质瘦而虚弱多汗者需要30～60 min翻身一次，动作要轻柔，尽量避免拖拉推的动作，防止擦伤皮肤。

2.2.3 预防皮肤破溃 对于过度消瘦的患者，可在骨隆突处外敷皮肤保护膜，防止皮肤破溃。

2.2.4 保护颈部皮肤 颈托内部要用软毛巾保护，防止卡压颈部皮肤。

3 护理问题3

由于颈椎骨折的患者，翻身的方式和角度都受限制。

3.1 循证支持 置于侧卧45°有利于减轻肌肉张力是最佳卧位。但当对于这类患者置于侧卧大于30°时，对粗隆和外踝部产生很大的压力这样对于长期消瘦卧床的患者不宜采取。

3.2 护理干预

3.2.1 预防压疮 可用软枕或翻身垫垫起皮肤，并使用被动式电动防压床垫，避免了患者侧卧时对股骨转子上的压力有效防止剪切力，减轻对局部皮肤的压迫。通过规律循环，间隔25～30 min交替充放气的方式，持续改变患者的受压部位的受压点，缩短局部皮肤受压时间，从而有效促动了机体更好的血液循环，替代人工按摩，流动空气可抑制床褥的细菌繁殖，保护和防止压疮的发生。要应用棉而软的吸水性强纯棉布垫于气垫和皮肤之间，增强透气性，也保证空气流通。

3.2.2 协助做上肢被动锻炼 宜先从手部、腕部、肘部依次练习，肩部运动要在生命体征平稳2～4周进行，同时经常叩背促进有效咳嗽，增加肺活量，以减少卧床的并发症。

3.2.3 协助做好双下肢的被动运动锻炼 没外伤的肢体如屈髋、屈膝、踝部的伸屈，再加上肌肉按摩促进血液循环，保证各关节的功能位，为今后的生活能力打下基础。如有外伤者要择期进行。

4 护理问题4

由于患者自主能力缺失，心理压力增加，又因疼痛和麻木等刺激产生焦虑烦躁不稳定情绪。

4.1 循证支持 针对患者角色转变要提高认识，从意识上主动配合治疗，树立战胜疾病的信心。

4.2 护理干预

4.2.1 主动关心患者 问候沟通态度要和蔼，家人尽力陪伴。

4.2.2 讲解成功病例 疾病的恢复过程，从而提高认识，很好的配合治疗。

4.2.3 培养家人和护理者进行有效交流 特别是进行气管切开时要通过手语、写字、口形等不同方式沟通，24 h陪护。

4.2.4 护理人员要精心细致 要善于观察患者的反应，针对不同的患者采取合理有效的方法进行指导。

5 总结

压疮的预防在骨科护理工作中始终是重点的内容，如何预防的护理措施十分复杂，针对相应的护理问题我们应用循证支持说明重要性，提出使用翻身垫、贴敷保护患者皮肤，结合按摩局部的改善循环的方法，较好的预防了压疮的发生，另外给与及时有效的静脉、饮食营养和心理指导相当必要[2]。随着医疗卫生事业的发展为满足患者日益增加的医疗需求，我们将循证护理应用于临床，避免了护理工作的盲目性提高了有证可循，有据可依，增进了学习理念。

总之，压疮的防治继续是今后护理工作中持续改进的过程，我们应用更严谨更科学的循证护理程序，促动患者及家属主动配合参与护理的计划、实施，以缩短和排除易患因素，提高护理服务向人文化、系统化、发展的速度。

[1] 燕美香. 循证护理在神经内科压疮预防中的应用.护士进修杂志,2004,19(7): 641-641.

[2] 苗蓓蓓, 胡增祥. 国内循证护理教育文献的系统分析.中国医药指南,2011,9(8): 338-339.

123000辽宁省阜新矿业集团总医院