PPH结合外痔血栓剥除及内括约肌松解术治疗急性环状嵌顿痔62例体会

黄续 马慧萍

PPH结合外痔血栓剥除及内括约肌松解术治疗急性环状嵌顿痔62例体会

黄续 马慧萍

目的 探讨吻合器痔上黏膜环切术(PPH)结合外痔血栓剥除及内括约肌松解术治疗急性环状嵌顿痔的临床效果。方法 对62例急性环状嵌顿痔患者行PPH加外痔血栓剥除及内括约肌松解术，观察术后恢复情况，评价临床效果。结果 62例全部治愈，手术时间26～39 min，住院时间4～6 d，术后肛缘均平整，不同程度出血3例，尿潴留4例，均经保守治疗后痊愈，无肛门狭窄、肛门失禁等并发症，无复发病例。结论 PPH加外痔血栓剥除及内括约肌松解术治疗急性环状嵌顿痔，安全可行，并发症少，疗效确切，临床满意度高。

急性环状嵌顿痔；PPH；外痔血栓剥除术；内括约肌松解术

急性环状嵌顿痔伴有外痔水肿和血栓形成，治疗方法以往多采取外剥内扎术，是否适用于PPH手术则存在争议[1]，郑州市第一人民医院郑东医院自2007年以来采用PPH结合外痔血栓剥除及内括约肌松解术治疗急性环状嵌顿痔62例，疗效良好，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者共62例，男42例，女20例，年龄21～71岁，平均39岁，嵌顿时间1 d 29例，2～3 d 18例，3 d以上15例。所有病例都合并多少不等的血栓形成，4例合并肛裂，5例合并肛乳头肥大。

1.2 方法 均采取入院后急诊腰麻下手术治疗。所有患者术前开塞露排空粪便；术前30 min常规给予抗生素预防感染处理。手术方法：患者取截石位，常规消毒肛周及直肠下段肠腔，首先对外痔内血栓进行剥除，于外痔水肿严重触摸有血栓处，沿肛门放射状“V”形切口，行外痔血栓剥除、血栓痔潜行剥除，对外痔皮赘明显突起处切除，肥大肛乳头电灼切除，合并肛裂者行肛裂切除术。于较大的一处外痔切口内游离出部分肛门内括约肌，切断长度约0.5 cm，切口皮缘稍作修剪。此时肛缘水肿明显消退，按摩内痔可轻易还纳，对内痔血栓不予特殊处理，然后行PPH术。充分扩肛，置入肛管扩张器并固定，用肛镜缝扎器在齿状线上2～4 cm之间，3点处开始按顺时针方向，沿黏膜下层均匀地做一圈荷包缝合，并使缝线在同一平面，将吻合器头端伸入，收紧打结。持线器由3点侧孔引出缝线，牵拉缝线，旋紧吻合器并击发。检查吻合口，出血处3-0肠线缝扎，凡士林纱条填塞。创缘用亚甲蓝-利多卡因(1:1)混合液皮下注射，术后应用止血药1～2 d，止痛、对症处理，每日1次换药，保持括约肌切口引流通畅，排便后温水坐浴。

2 结果

所有患者均一次吻合成功，切除直肠黏膜均匀宽约2～3 cm，手术时间20～45 min，平均28 min。所有患者术后均可下床活动；平均住院日4 d。术后并发尿潴留10例(16%)。所有患者术后疼痛均缓解，术后常规给予口服一般止痛药物；术后均仅有少许血便，无大出血病例，无感染病例，随访2个月～1年，所有病例1个月后均无便血、疼痛，也无大便失禁、肛门狭窄发生。

3 讨论

急性环状嵌顿痔是肛肠外科常见急症之一，是由于肛门括约肌痉挛，而使外脱的痔静脉及淋巴回流受阻导致肿胀、剧烈疼痛，痔核表面可出现溃疡、糜烂，合并血栓形成，严重时出现部分坏死[2]。大量手术病例统计表明，嵌顿痔急诊手术已得到大多数学者的认同，治疗方法以往多采取外剥内扎术，该术式使患者手术疼痛持续时间长、创面愈合慢、住院时间长，易出现术后皮桥水肿、肛门狭窄等并发症，给患者带来很大痛苦。随着PPH技术的普及，PPH治疗痔疮的微创效果已得到多数肛肠临床医生的认同，而PPH治疗嵌顿痔却多有反对意见[3]。作者通过临床观察发现，急性环状嵌顿痔伴有外痔水肿和血栓形成，在腰麻状态下，经过指法扩肛后，大部分嵌顿痔核不但易得到还纳，而且体积有所减小，水肿减轻，皮肤紧张度及肛管压力减低，使PPH操作能得以进行。此时若将外痔血栓剥除并行内括约肌松解术可进一步降低肛管压力并解除痉挛因素，常规PPH操作将无困难。本组资料显示PPH结合外痔血栓剥除及内括约肌松解术治疗急性环状嵌顿痔安全可行，而且疗效确切。

作者体会此术式需注意：①麻醉充分，可采用腰麻或硬膜外麻，术中配合适度扩肛，局部按摩，可明显减轻痔核水肿，便于下一步操作。②外痔血栓剥除及内括约肌松解术应在PPH操作前完成，有利于PPH的操作。③外痔切剥术选择在外痔水肿严重、血栓明显处进行，切口应呈放射状细长梭行，不易超过3处，两侧潜行剥离血栓，内括约肌切断术选择在较大的外痔切口中进行，以保证引流通畅。④因嵌顿环状痔的肛垫下移较严重，荷包缝合应距齿状线上2～4 cm之间，过高则容易复发，对脱垂严重的可做双荷包缝合，以切除更多的直肠黏膜，以增加直肠黏膜对脱垂肛垫的上提力度，减少复发几率。⑤术中尽量配合使用电刀，有报道：术中使用电刀可电灼凝破坏创口周围的末梢神经，使术后疼痛进一步减轻[4]，且使术中出血明显减少。⑥术后肛门创面周围注射亚甲蓝利多卡因(1:1)混合液可起长效止痛作用[5]，进一步提高患者满意度。

[1] 李玉英,金鑫,沈浔.PPH治疗急性嵌顿痔及围手术期处理.结直肠肛门外科,2010,16(2):105.

[2] 张东铭.痔病.北京:人民卫生出版社,2004:275.

[3] 金虎.现代肛肠病学.北京:人民军医出版社,2009:263.

[4] 贾振乾,王淼.重度混合痔的临床诊治.中外医疗,2009,28(6):24.

[5] 罗宏运,赵立强.复方长效止痛剂用于肛肠病术后镇痛的临床疗效.中国肛肠病杂志,2013,33(6):78.

450000郑州市第一人民医院郑东医院肛肠科