逆行隐神经营养皮瓣修复足踝部皮肤软组织缺损临床分析

潘立

逆行隐神经营养皮瓣修复足踝部皮肤软组织缺损临床分析

潘立

目的 探讨逆行隐神经营养皮瓣修复足踝部皮肤软组织缺损临床效果。方法 对本院自2010年8月～2012年8月收治的50例足踝部皮肤软组织缺损患者进行研究，患者均采用逆行隐神经营养皮瓣修复治疗。结果 50例患者皮瓣均全部存活，46例患者均一期愈合，4例患者出现皮瓣远端部分坏死。结论 逆行隐神经营养皮瓣修复足踝部皮肤软组织缺损手术操作方便，缺损修复疗效显著，可推广使用。

逆行隐神经营养皮瓣修复；足踝部皮肤软组织缺损

足踝部皮肤软组织缺损是临床常见外伤所致损伤，足踝部位软组织较少，同时血循环较差，因此当软组织缺损时，骨、跟腱及肌腱筋膜组织外露，常规植皮治疗成活率较低，修复难度较差。逆行隐神经营养皮瓣修复在治疗中将覆盖创面作为主要的治疗目的，效果显著，作者对河南省西峡县人民医院收治的50例足踝部皮肤软组织缺损患者进行研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院自2010年8月～2012年8月收治的50例足踝部皮肤软组织缺损患者，男26例，女24例，年龄3月～68岁，平均年龄(39.65±4.27)岁，其中感染伴溃疡19例，外伤导致29例，恶性黑素瘤2例。缺损面积：3×8 cm2～7×16 cm2；皮瓣面积为4×9 cm2～8×17 cm2。

1.2 方法 控制感染后对患者进行手术治疗。皮瓣设计方法：皮瓣中轴：胫骨内髁至内踝前划一连线，轴点为内踝上3 cm，皮瓣上界可至膝关节，将下界作为轴点，前至胫骨嵴内1 cm线,后至小腿后正中线,可切取皮瓣范围为14×20 cm2。在获取范围内根据患者创面具体大小、形状等对皮瓣进行设计，皮瓣尺寸需要比创面大10%～15%。

切取方法：对皮瓣近侧缘切开后，充分显露隐神经及大隐静脉，在深筋膜深面处将皮瓣掀开，同时采用0号丝线对皮下组织及深筋膜进行间断缝合，保证二者间的连接。对皮瓣及旋转点间皮肤切开后，在真皮下将切开皮肤向两侧分离，将隐神经及大隐静脉作为蒂的轴心，将两侧各1.5～2.0 cm宽的皮下组织进行切取，并以逆行方向向远端掀起蒂部及皮瓣。先用生理盐水、双氧水及稀碘伏对接受皮瓣修复创面进行冲洗，充分清创。将皮瓣完全掀起后，由明道转移至创面处缝合。供区创面直接采用中厚皮片打包植皮或者直接缝合关闭创面。

1.3 术后处理 50例病例患者术后14 d患肢均常规抬高制动，在皮瓣深面放置橡皮条进行引流，同时术后7～10 d给予患者常规抗凝、抗感染及扩血管治疗等，术后12～14 d根据患者病情康复情况拆线。

2 结果

50例患者手术均顺利进行，患者抑制皮瓣全部存活。其中46例患者均一期愈合，4例患者皮瓣远端部分坏死，其中2例患者经局部换药后创面愈合，另2例患者接受坏死皮肤切除后，肉芽创面值中厚皮愈合。对患者进行为期4～15个月随访，患者皮瓣血液循环良好，创面修复较好，外观满意，患者感觉良好。

3 讨论

在当前临床疾病中，足踝部皮肤软组织损伤较为常见，该病多合并血管、神经、肌腱以及骨关节大面积外露，患者损伤周围组织的可移动性较差，临床较难进行彻底根治，严重影响患者正常生活。临床常用的修复方法为逆行腓肠神经营养皮瓣治疗，但若外踝部受到严重损伤时，血供不足，不能用作常规治疗[1]。隐神经营养皮瓣血供主要由胫后动脉肌间隙支提供，经趾长屈肌表面，以近水平或向前下斜行方向穿出趾长屈肌与比目鱼肌间隙直至小腿内侧。保证相邻肌间隙的升降相互吻合，构成一个纵行血管吻合网。皮瓣的静脉回流主要是借助于穿支动脉的伴行静脉，皮瓣去细小的浅静脉与深浅交通支也有紧密关联[2]。因此，在将皮瓣蒂部切除时，应将皮下筋膜组织保留一定深度，应尽量保存完整的链式血管丛，确保血管蒂的完整。逆行隐神经营养皮瓣这一概念是由国内外的相关研究学者相继研究分析而得出。传统的逆行隐神经营养学管皮瓣的旋转点主要位于内踝5～8 cm处，一些学者也针对这个问题提出了地旋转点皮瓣，进一步扩大的皮瓣修复治疗的范围。本组所选取的患者病例旋转点主要位于内踝尖上1～3 cm处，从皮瓣最上直至胫骨内踝，切断皮瓣远端，可见转移范围明显出现下移，可较好修复前、外侧足等位置。在手术过程中，为了保证皮瓣修复循环良好，术中应该注意：①为防止缝合张力过大，在对皮瓣进行设计时，应在切取较大创面的10%～15%。②皮瓣较大时，因出现回流障碍会导致皮瓣肿胀过度，不利于皮瓣的成活，可采用大隐静脉远端结扎方法实施治疗，但结扎点应远离旋转点。③不需对蒂部进行细解，防止蒂部周围血管网受到干扰影响，尽量避免采用皮下隧道，缓解血管蒂而产生的压迫性。④将皮瓣切取后，直接进行缝合，若皮瓣张力过大，可采用打包植皮方法治疗，缝合注意不能过紧，尽量从健肢处取皮抑制。⑤深筋膜主要提供皮肤正常的血供，将皮瓣切取后，为防止出现深筋膜与皮肤分离，应在切取同时进行缝合[3]。

从本次研究中可以看出，50例患者均顺利接受手术治疗，46例一期愈合，4例出现皮瓣远端坏死，在采取有效治疗措施后，均显示愈合。之后对患者进行随访观察，可见患者的皮瓣血液循环状况良好，治疗效果满意。表明采用逆行隐神经营养皮瓣修复足踝部皮肤软组织缺损疗效显著。逆行隐神经营养皮瓣修复足踝部皮肤软组织缺损，该手术方法操作便利方法，可较好维持血管的稳定性，不会对主要血管产生影响，不需与血管吻合，血供情况良好，可灵活旋转，可大范围对皮瓣缺损情况进行修复，是治疗足踝部皮肤软组织缺损的有效方法，值得应用推广于临床治疗中。

[1] 张发惠,郑和平,谢其扬,等.内踝区动脉网的显微解剖与隐神经营养血管远端蒂皮瓣的设计.中国临床解剖学杂志, 2004, 22(6): 568.

[2] 李中锋,崔红旺,王俊波,等.隐神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣修复足踝部软组织缺损17例.郑州大学学报(医学版),2010,6(03):652-653.

[3] 李昊,李亚伟,刘拥军,等.隐神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣修复小腿下段、足踝部皮肤缺损.中国实用神经疾病杂志,2010,15(18):36-38.

474550河南省西峡县人民医院骨科