117例重症EV71感染治疗与转归

张金梅 张海滨 唐艳

117例重症EV71感染治疗与转归

张金梅 张海滨 唐艳

目的 分析EV71感染临床特征、高危因素及不同治疗对策对预后的影响。方法 采用回顾性分析的方法对本院收治的符合EV71感染重症的117例患儿的相关信息进行分析。结果 本组患儿及时发现高危因素采取积极干预治疗后治愈率98.64%，病死率0.68%。结论 针对高危因素，医护人员要加强观察病情,早期筛查出有重症倾向的患儿,进行有效的治疗护理等干预措施，是防止患儿病情向危重症发展，提高治愈率和抢救成功率的重要措施。

EV71；高危因素；治疗；转归

近年来手足口病(hand,foot and mouth disease,HFMD)严重威胁着我国婴幼儿的健康，发病季节以夏秋季为主，发病年龄以5岁及以下儿童为主[1]。本地流行手足口病,已证实67.6%的患者病原为EV71,现将潍坊市益都中心医院在2012年5月～2012年10月期间收治的117例重型手足口患儿资料总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年5月～2012年10月本院共诊治手足口病患儿1500余例,入院诊断均符合卫生部《手足口病诊疗指南2011年版》,其中117例患儿为重症患儿,男68例,女49例,男女比例为1.38 ∶ 1;年龄最小3个月,最大的11岁,平均年龄2岁1个月。

1.2 重症高危标准[2]诊断均符合卫生部《手足口病诊疗指南2011年版》临床诊断,并且具有以下特征,尤其3岁以下患儿、出生时低体重患儿,在短期内有可能发展表现为重症病例：昏迷、眼球上翻、向外上方凝视、肌痉挛、肢体抖动、呕吐、肌无力、持续高热不退、睡眠障碍、精神差、易惊、呼吸急促、血压升高、心率增快、手足冷、出冷汗、皮肤发花或出现花斑、血常规示白细胞增高、血糖升高等症状。

1.3 临床表现 本组病例中117例患儿都具有发热症状,其中高热患儿61例;热程持续1～5 d不等。105例(89.74%)患儿手足及肛周臀部出现皮疹,初为充血性斑丘疹,迅速转为疱疹,疱液少,疱疹底部见红晕,不伴痒或痛感,愈后无色素沉着。8例(12.93%)手足部较少、不典型皮疹。4例皮疹较多，除分布于手足臀部外，膝、肘、肩背部也有较多皮疹。皮疹的出现与发热及热程并无明显相关性，但皮疹较少，体温较高者，病情较重;中枢神经系统受损113例,占96.58%,如眼球震颤等眼球运动异常、肌阵挛、共济失调、颅神经功能异常、心动过速、呕吐、高血压、吞咽困难及意识改变等。颈抵抗、嗜睡等，部分患儿表现为表情淡漠、性情改变、不自主肢体抖动、睡眠时“夜惊”等；有呼吸系统受损17例,占14.52%,如呼吸困难或节律改变、呼吸浅促、咳嗽、咳粉红色泡沫痰、肺部闻及湿啰音等;有循环系统受损33例,占28.25%,如口唇心率增快、手足冷、出冷汗、皮肤发花或出现花斑、脉搏浅速、血压升高等;合并消化系统症状者11例,占9.40%,如纳差、呕吐等。

1.4 辅助检查 血常规示白细胞上升57例,为48.71%；空腹血糖升高21例,占17.94%;心肌酶检查升高21例,占17.94%；胸片检查异常39例,占33.33%；腰穿脑脊液检查11例,异常5例,占45.45%。

1.5 并发症 117例45例有并发症，占38.46%，其中以脑炎为主，为18例，心肌损伤15例，肺炎或肺水肿7例，肠炎2例，肝损伤2例，脊髓炎1例。

2 治疗与转归

2.1 治疗方法 所有患儿均在监护条件下给予退热(抗病毒及营养支持治疗等处理,同时采取冲击疗法,包括:①人血丙种球蛋白(IVIG)可以通过多个途径下调免疫应答，封闭巨噬细胞FC受体并抑制炎症介质释放，减轻炎症反应,静脉滴注人血免疫球蛋白(IVIG)总量2 g/kg,分2～3 d用药;②糖皮质激素有助于抑制炎症反应，降低微血管通透性，减少渗出，甲泼尼龙20 mg/(kg·d),一般静脉滴注3 d,同时要保护胃黏膜，防止发生应激性溃疡，可以静脉滴注西米替叮或奥美拉唑;③当患者出现神经系统症状和体征如头痛、呕吐、颈项强直等，为预防和控制脑水肿的发生和发展，可以给予脱水疗法。20%甘露醇1～2 g/(kg·次),q4 h～q6 h给药5～7 d;④心率超过170次/min者给予米力农强心治疗3 d。

2.2 转归 本组病例治愈116例、死亡1例。

3 讨论

手足口病(HFMD)为常见急性传染病，EV71感染所致手足口病的高危患儿,一旦发展为重症,短期内发展为脑干脑炎、神经源肺水肿、循环衰竭,救治措施难以有效,常常在短期内死亡,本组资料显示使用人血丙种球蛋白、甲泼尼龙、20%甘露醇等治疗24 h以上无死亡病例发生(1例死亡为转入本院后不足24 h死亡)。因此,一旦发现有肌痉挛、肢体抖动、等症状，即患儿有向重症发展的倾向，立即采取有效措施，重点观察和治疗护理。对病情变化要进行密切观察,每1～2小时对病情进行1次评估,及时发现重症手足口病的高危因素,为早期诊断重症手足口病提供临床依据。如1例死亡的手足口病患儿,1岁8个月,发热、手足肛周皮疹3 d,入院前虽诊断明确,并给予利巴韦林等抗病毒药物及对症处理,但由于没有及时发现患儿肢体无力、皮肤发花、眼球上翻、向外上方凝视等高危因素、没有及时给予人血丙种球蛋白大剂量甲泼尼龙进行中和病毒冲击治疗,因此没有阻止病情危重症进展,转入本院后不足24 h即死亡。EV71病毒在黏膜和肠道淋巴组织内增殖，通过淋巴道和血循环到达相应器官，在血液中大量复制造成病毒血症并通过血脑屏障从而损伤中枢神经系统(CNS)。IVIG具有免疫增强与免疫抑制双重功能，是从人的血浆中分离出来的抗体,人血丙种球蛋白(IVIG)可以通过多个途径下调免疫应答，封闭巨噬细胞FC受体并抑制炎症介质释放，减轻炎症反应。且IVIG可抑制T细胞及单核巨噬细胞功能及数量,阻断手足口病患儿的病理免疫损伤,阻断病情进展，防止重症发展为危重症;同时能诱导炎症细胞凋亡,有效地控制炎症。大剂量人血免疫球蛋白能直接中和病毒，提高血浆胶体渗透压,降低颅内压;,增强中性粒细胞的趋化、吞噬和杀病原体功能;也能减少大剂量使用甲泼尼龙后免疫力下降可能导致的合并症发生感染,大剂量甲泼尼龙进行治疗可以起到防止血清中的有害因子和血中的免疫活性细胞对中枢神经系统的侵犯，减轻病变组织的炎症和水肿,从而改善神经功能，是非特异性免疫抑制作用。甘露醇注射液具有降低颅内压药物所要求的降压快、疗效准确的特点。作为高渗透降压药，是EV71重症患儿降低颅内压，保护脑组织的首选药物。及早发现高危因素、给予大剂量人血丙种球蛋白，联合大剂量甲泼尼龙和20%甘露醇冲击治疗,可有效阻止病情向危重症发展、减少和避免了脑干脑炎、脑脊髓炎、神经源性肺水肿、循环障碍等并发症的发生，减少或避免使用机械通气,提高了抢救成功率,降低了病死率。

[1] 李锡太,王全意,黄芳,等.北京市2007-2010年手足口病流行特征分析.国际病毒学杂志,2011,18(1):5-10.

[2] 蔡栩栩,刘春峰,邢艳玲,等.重症手足口病(附三例报告).中国小儿急救医学,2006,13(6):557.

262500潍坊市益都中心医院感染科