足跟软组织缺损修复及感觉重建的治疗体会

吕占武 陈世玖 王聪静 刘珑玲 杨军 李智 龙航

足跟软组织缺损修复及感觉重建的治疗体会

吕占武 陈世玖 王聪静 刘珑玲 杨军 李智 龙航

目的 探讨足跟软组织缺损后的修复及感觉重建方法，评价各种方法的效果。方法 21例足跟皮肤软组织缺损的患者，采用不同方法修复皮肤软组织缺损并重建感觉，观察患者的创面修复效果、感觉恢复效果。结果 21例足跟软组织缺损患者，皮瓣及植皮均一期愈合。皮瓣及植皮修复在术后12个月完全或部分恢复感觉。结论 应根据足跟皮肤及软组织缺损的部位、面积，采用不同方法修复，不同修复方式对感觉重建也有一定影响。

足跟； 感觉； 皮瓣； 修复

足跟部是足底最重要的支撑区域之一，也是人体运动重要的解剖学基础[1,2]，具有负重、行走及吸收震荡的功能。由于其组织解剖特点，足跟皮肤软组织一旦缺损形成创面，常常经久难愈，严重影响足部负重、行走等功能，故组织缺损的修复非常重要，尤其要有良好的感觉，否则容易出现压力性溃疡[3]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组21例，男15例，女6例，年龄17～32岁，平均34.2岁。损伤原因：压砸伤3例，摩托车或自行车车轮绞伤15例，皮肤缺损面积5.3 cm×4.3 cm～8.2 cm×12 cm，13例足后跟缺损，跟腱、跟骨外露，为汽车压伤或摩托车轮绞伤所致。21例患者创面均有不同程度的感染，均择期手术修复。

1.2 手术方法

1.2.1 跟骨外露，跟腱外露创面较大患者，俯卧位，全身麻醉或持续性硬膜外麻醉，患肢上气压止血带，彻底清创，去除坏死无生机组织，反复用双氧水、生理盐水及碘伏冲洗，查看创缘渗血情况，如渗血活跃要充分止血。在外踝上7 cm与跟腱之间为0点，与腘窝中点偏内1 cm处划一直线作为腓肠神经营养血管的投影，自0点至缺损部位的最远端的距离，确定出皮瓣的大小及血管蒂的长度，并与皮瓣下缘以远蒂部设计一倒三角形，与皮瓣上缘切开皮肤、皮下，在浅筋膜层找到小隐静脉及伴行腓肠神经，切开筋膜，这时小隐静脉及其伴行的腓肠神经就包括在筋膜以上，足底部缺损较深，可带部分腓肠肌填充，切断结扎小隐静脉及腓肠神经，并将之与肌瓣、深筋膜、真皮缝合，防止皮肤与深筋膜分离，以小隐静脉及其伴行的腓肠神经为中心同样切开皮瓣的周围，沿投影线切开游离皮肤，显露2.5 cm～3.0 cm宽筋膜，以形成含腓肠神经及小隐静脉的筋膜神经血管蒂。在0点将皮瓣旋转180°，与受区无张力缝合，近蒂部的三角瓣与明道两侧皮肤缝合，供区以中厚皮片修复。

1.2.2 跟骨外露，跟腱完好患者，术前先行皮瓣设计，受区彻底清创，用超声多普勒探测血管走向，沿内踝下方，胫后动脉走行为皮瓣轴线，根据受区大小确定切取皮瓣范围。依次切开皮肤、皮下，显露胫后神经血管束，向下在拇展肌起点切断该肌。该动脉在近侧很短一段位于拇展肌深面，余大部分位于拇展肌与拇短展肌之间，位置表浅容易寻找和操作，术中注意勿损伤足底内侧神经，避开负重区，在足底部可切取皮瓣为8.0 cm×4.0 cm，确认神经血管蒂无张力，无扭转，从蒂部向受区做皮下隧道，将皮瓣逆向翻转通过隧道覆盖创面。供区取自体皮片移植覆盖。

1.2.3 跟骨无外露，跟腱完好，足跟角质层缺损，术前认真讨论手术方式，若行皮瓣修复术，考虑跟骨无外露，且无跟腱损伤，向患者详细告知若行植皮修复足跟角质层缺损，术后会出现皮肤破溃感染可能，在术中清创后发现可直接拉拢缝合就没考虑植皮手术。

2 结果

21例患者足跟缺损，皮瓣修复20例，全部存活，1例缺损区清创后直接拉拢缝合，术后一期愈合。术后随访3个月～2年，缺损区修复后无明显破溃，感觉大部分恢复。

3 讨论

足跟部组织结构的特殊性，要求用相似的组织修复，才能在形态及功能上接近原有组织[4]。足后跟皮肤由于经常受鞋的摩擦，皮肤软组织缺损时要求重建感觉，该区靠近小腿，可供选择的皮瓣较多。可以根据皮肤缺损的大小，选择相应的皮瓣。跟腱完好，跟骨外露患者，选择足底内侧皮瓣修复，该皮瓣具有血管表浅，变异小，解剖恒定，切取方便，皮瓣内可带足底内侧神经，且该神经切取后不会对足前区，足趾感觉有任何影响，皮瓣切取后对足部负重功能及外观影响很小，无需二次手术。

腓肠神经营养皮瓣是足跟跟腱外露或合并跟骨外露的主要修复皮瓣，该皮瓣具有以下优点：①可切取皮瓣面积可有较大的空间[5,6]；②能一期完成手术修复，无需断蒂或皮瓣修薄等二期手术，且操作简单，供瓣区稳定可靠，变异少，不需牺牲主要血管。缺点是皮瓣切取范围受限，对足底前段缺损不宜采用[7]。腓肠神经营养血管皮瓣不损伤主要血管和神经，不会造成足部严重的感觉障碍，所以应用广泛[8]。15例患者足后跟跟腱外露且缺损面积大，不适合用足底内侧皮瓣，采用逆行腓肠神经营养血管皮瓣修复，取得较好疗效。该皮瓣有较厚皮肤及较厚皮下脂肪筋膜层，腓肠神经与胫神经端侧吻合后可重建皮瓣感觉[9]。由于该皮瓣含有丰富的皮下脂肪，故皮瓣臃肿，且对部分患者后期随访发现对穿鞋有一定影响。

足跟软组织缺损的修复方法较多，唐举玉等[10]采用股前外侧动脉降支及其伴行静脉分别与胫后动静脉吻合，将股外侧皮神经与隐神经或腓肠神经吻合，使皮瓣具有感觉功能，并将阔筋膜缝合固定于跟骨以增加皮瓣稳定性。这种方法虽然可恢复足跟感觉，但需牺牲胫后动脉，且要吻合血管，一旦血管自身存在一些硬化，会增加手术风险，技术难度较大。也有学者应用胫后动脉逆行皮瓣修复足跟软组织缺损，该皮瓣切取范围大，可用于较大创面的修复，皮瓣由胫后动脉供血，皮瓣血供可靠，皮瓣可设计较大面积，需牺牲小腿一条主要动脉，术后可能影响小腿和足部的血供，因此在临床上慎用[11]。

综上所述，足跟软组织是足部负重、与地面或鞋摩擦的区域，修复这些部位时，要求用相似组织修复，才能在形态及功能上接近原有组织。修复方式可以很多，但修复后能否耐磨，有无感觉，外观是否臃肿美观，对肢体损伤大小，手术难度大小等，是需要综合考虑的。

[1] Huisinga RL,Houpt P,Dijkstra R.The distally based sural artery flap.Ann Plastic Surg, 1998(41):58-65.

[2] 毛宾尧.足外科.北京:人民卫生出版社,1992:35-39.

[3] 章鸣,郭翱,刘升辉,等.皮瓣修复足跟部软组织缺损疗效的研究.中华显微外科杂志,2009,32(6):458-460.

[4] 侯春林.带血管蒂组织瓣移位手术图解.第2版.上海:上海科学技术出版社,1998:163-164.

[5] 王和驹,吕国坤,王书成,等.带腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣的临床应用.中华显微外科杂志,1996,19(2):82-84.

[6] 戴善和,潘明德.带腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣的解剖学研究.中华手外科杂志,1998,14(4):255-256.

[7] 许扬滨,刘均樨,劳镇国,等.腓肠神经营养血管皮瓣的临床应用.中华显微外科杂志,1999,22(1):30-31.

[8] Ali MA, Chowdhury P, Ali M, et al. Distally-based sural island flap for soft tissue coverage of ankle and heel defects. J Coll physicians Surg Pak, 2010, 20(7):475-477.

[9] 翁雨雄,王发斌,黄启顺,等.重建感觉的腓肠神经营养皮瓣修复.中华手外科杂志,2009(6):378-380.

[10] 唐举玉,李康华,刘俊,等.股前外侧游离皮瓣修复足跟大面积软组织缺损.中华整形外科杂志,2006,22(6):436-438.

[11] 姚伟涛,蔡启卿,王家强,等.三种皮瓣修复足跟部恶性黑色素瘤术后缺损的疗效比较.中国修复重建外科杂志,2011,25(7):800-804.

Experiment on repair of heel saft tissue defect and reconstruction of sensory

LYUZhan-wu,CHENShi-jiu,WANGCong-jing,etal.

DepartmentofSurgery,FifthAffiliatedHospitalofZunyiMedicalCollege,Zhuhai519100,China

Objective To investigate the repair of heel soft tissue defect and sensory reconstruction method to eualuate the effect of different methods. Methods 21 cases of skin and soft tissue defect in heel was repaired and the sensation was reconstructed with pedicle flap, to observe the effects of wound repair and the sensation in the 21 patients. Results The 21 patients with soft tissue defect of the heel, flaps and skin grafts healed. Skin flap and skin grafting in 12 months after complete or partial recovery of sensory. Conclusion Using different methods to repair according to heel skin and soft tissue defect position, area, which will also have certain influence on sensory reconstruction.

Heel; Sensory; Flap; Repair

519100遵义医学院第五附属(珠海)医院手外整形烧伤外科