四联疗法的临床研究

李曦

四联疗法的临床研究

李曦

目的 观察三联和四联疗法对于幽门螺旋杆菌治疗效果和根除率。方法 一共有84名幽门螺旋杆菌感染者，被分为三组，分别给予三联疗法1周，四联疗法1周，四联疗法2周。结果 经过四联疗法治疗2周的感染者，根除率达到88.0%，但推荐进行四联疗法的感染者，有21.9%感染者未能完成完整的疗程。结论 四联疗法有更高的幽门螺旋杆菌根除率，但没有医生反复叮嘱，依从性可能较低。

治疗；幽门螺旋杆菌

自从人们发现了幽门螺旋杆菌以来，这一菌种一直都是研究热点。其与胃溃疡、十二指肠球部溃疡、胃癌、胃MALT淋巴瘤等疾病存在着紧密的相关性，而长期服用非甾体消炎药(NSAIDs)者，胃炎并伴有消化不良者，胃炎伴胃黏膜明显的萎缩和糜烂者，内镜下切除的早期胃肿瘤患者或因胃部肿瘤行胃部分切除者，长期服用质子泵抑制剂者，有胃肿瘤家族史者，个人要求者等也推荐根除幽门螺旋杆菌[1]。但是在根除幽门螺旋杆菌过程中，一直存在着疗程和用药方式上的争议，最新指南认为延长铋剂四联疗法可以明显提高疗效，故推荐的疗程为10 d 或14 d，放弃7 d 方案[2]，但在实际情况中这种方案是否会受到患者依从性影响和药物副作用影响值得研究，同时随着耐药性增加，使用药物是否不断增加，用药时间是否会需要不断延长等问题仍然值得探讨。本研究将铋剂四联疗法和常规三联疗法进行比较，目的在于探讨铋剂四联疗法的优点与缺陷，以便于寻找根除幽门螺旋杆菌的最佳方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 入选标准 ①本院2012年1月～2012年5月门诊或病房年龄20～40岁的没有严重器质性疾病和其他慢性疾病患者；②符合最新的指南“强烈推荐或推荐”的要求，且有愿望要求治疗和根除幽门螺旋杆菌的患者；③C13呼气试验阳性者。

1.1.2 剔除条件 ①妊娠或正处于哺乳期者；②有其他严重疾病且可能会最终影响本研究结果者；③既往采用过一种或多种根除幽门螺旋杆菌方案治疗者；④对使用本研究中的药物过敏者。

1.2 研究方法 入选的患者共分为三组，一组共25例，为3联疗法，疗程共1周，用药具体如下：阿莫西林1.0 g，2次/d，克拉霉素 0.5 g， 2次/d，泮托拉唑片 40 mg，2次/d，另一组共27例，采用4联疗法1周，用药具体如下：阿莫西林1.0 g，2次/d，克拉霉素 0.5 g，2次/d，胶体果胶铋片 150 mg，2次/d，泮托拉唑片 40 mg，2次/d，最后一组共32例，采用4联疗法2周，用药具体如下：阿莫西林1.0 g，2次/d，克拉霉素 0.5 g，2次/d，胶体果胶铋片 150 mg，2次/d，泮托拉唑片 40 mg，2次/d。用药前，医生仅向推荐使用相关治疗的患者叮嘱1次。

2 结果

根除HP三联疗法1周者共 25例，24例完成治疗，根除HP四联疗法1周者共27例，23例完成治疗， 4例未完成4联疗法，1例因症状加重，拒绝相关治疗，1例服用3 d后自觉症状好转和服用药物副作用大，自行停药，2例常忘记服用且自己认为药物有副作用，未能正规按疗程服用药物。

根除HP 四联疗法2周 32例，7例未完成4联疗法，有1例自觉有恶心，腹痛加重，自行停药，有1例自觉头痛，自认为与药物有关，自行停药，4例用药1周后因各种原因，如工作紧张，忙等原因未能返回医院取药继续服用药物，1例因为工作忙，或自称间断忘记服用，未能正规按疗程服用药物。

第一组拟进行三联疗法1周患者(25例)1月后复查结果，24例完成HP三联疗法，有16例根除了幽门螺旋杆菌，有8例复查阳性，1例未完成三联疗法者复查HP阳性。完成了三联疗法的患者根除率为66.7%，总体根除率(包括未完成治疗疗程患者)64%。

第二组拟进行四联疗法1周患者(27例)1月后复查结果，23例完成四联疗法，有19例根除了幽门螺旋杆菌，有4例复查阳性，有4人未能完成治疗。完成四联疗法1周根除率82.60%，总体根除率(包括未完成治疗疗程患者)：70.4%。

第三组拟进行四联疗法2周患者(32例)，25例完成四联疗法患者中，有22例根除了幽门螺旋杆菌，有3例阳性，有4例仅服药1周，其中2例根除了幽门螺旋杆菌。包括这些服药1周者在内，共有高达7例(21.9%)未能真正有效完成2周四联疗法。完成四联疗法患者2周根除率88.0%，总体根除率(包括未完成治疗疗程患者和自行改成1周治疗患者)：75.0%。

3 讨论

在国内一些流行病学调查显示， 幽门螺杆菌(HP)感染率仍然很高。在成人中感染率达40%～60%。而在被推荐用于治疗该菌的抗菌药物中，左氧氟沙星达 30%～38%，甲硝唑耐药率达 60%～70%， 克拉霉素达 20%～38%。耐药情况显著影响着Hp根除率; 阿莫西林，呋喃唑酮和四环素的耐药率相对较低，但总体而言控制HP感染越来越困难[2]。

泮托拉唑属于质子泵抑制剂，能够显著的抑制胃酸的产生和分泌，对胃酸的抑制作用明显而持久[1]，它能提高抗生素杀灭幽门螺旋杆菌的抗菌活性；铋剂有一定的抑制HP生长的作用，同时能保护胃黏膜，提高黏膜抵御危害因素侵袭的能力；其在胃酸的作用下会产生的白色沉淀可以与糜烂表面或炎症部位的蛋白质有效结合形成一层复合物以保护胃黏膜。其通过这种方式减少溃疡和炎症部位被胃酸和胃蛋白酶侵蚀,从而给溃疡面愈合提供了条件；此外能一定程度上降低胃蛋白酶的活性,促进粘蛋白分泌,并释放前列腺素E2保护黏膜[3]，阿莫西林是一种青霉素类抗生素，通过阻碍细菌细胞壁合成而发挥其杀菌作用，而克拉霉素则通过阻碍蛋白形成而产生抑菌作用[1,3,4]。联合使用药物被认为有助于根除Hp。因此，作者选取了其中常用的几种药物针对HP进行三联和四联治疗，并对结果进行了分析。

完成了四联治疗2周的患者HP根除率高于四联和三联治疗1周的患者，这一结果符合多数研究。就目前现状而言，多数研究表明四联疗法对HP阳性消化性溃疡的疗效较好，症状缓解迅速，溃疡愈合率及HP根除率较高[1]，此外，四联序贯疗法治疗HP具有黏膜恢复迅速、HP根除率高、不良反应相对较轻的特点，可作为根治HP的一线待选方案或作为补救方案[5,6]。

但作者观察到拟进行HP四联治疗2周的患者，最终未完成全治疗过程的比例较高，未完成比例较三联或四联1周疗程相比明显增高，原因主要考虑：①与医院规章制度有关，因医院只允许开1周药物，部分患者第2周因各种原因未能返回到医院再次开药继续治疗。②根据本院门诊量大和临床门诊医生通常的情况下的做法，本研究中只一次性嘱咐患者需用药2周。没有反复叮嘱患者服药必要性和HP危害性可能与依从性低有关。③医患的不信任加重，以及部分患者担心药物副作用，没有按规定用量和时间长度用药。④少部分因确实存在药物副作用而停药。因此，由于有较高比例患者未完成真正意义上的2周疗程，推荐准备进行2周疗程的患者和推荐准备进行1周疗程的患者，最终根除率(包括未完成治疗疗程患者和自行改成1周治疗患者)差距不太明显。这些暗示尽管四联疗法根除率相对较高，但如果考虑到由于依从性低，向患者推荐四联疗法2周总体根除率(包括未完成治疗疗程患者和自行改成1周治疗患者)并不比1周疗程高。因此加强沟通，反复对患者交代用药，消除患者对相关药物的误解是十分必要的。

幽门螺旋杆菌治疗和根除方法一直在变化，最近这几年有抗菌药物越用越多，如序贯疗法，实际已使用到三种抗生素，同时使用药物越来越多，由三种上升为四种，抗菌时间越来越长，由7 d逐渐延长至10 d、14 d，但是可以预见这种靠药物不断增多，时间不断延长的方式去根除幽门螺旋杆菌终究是不可持续的。不断的增加药物不仅有可能增加抗菌药物的不良反应， 还使治疗失败后抗菌药物的选择余地减小，同时也使患者的依从性降低。改换药物如使用呋喃唑酮和四环素等或许是更为有效的方法，可能利于疾病康复和幽门螺旋杆菌的根除[7]。

[1] 刘文忠,谢勇,成虹,等.第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告.胃肠病学，2012,17(10):618-623.

[2] 李宏, 赵声友.奥美拉唑四联疗法治疗Hp 阳性消化性溃疡125例分析.医学信息,2010,23(5):1277-1288.

[3] 石柳,邱荣锋,温建军.四联疗法一线治疗幽门螺杆菌感染疗效研究.中国实用医药,2012,7 (28):25-26.

[4] 董巍.四联疗法治疗胃溃疡患者幽门螺杆菌的疗效分析.河北医药,2013,35(4):544-545.

[5] 陈亚松,汪文渊,蔡晓林.四联疗法治疗幽门螺杆菌阳性消化性溃疡疗效观察.安徽医药,2012,16(6):828-829.

[6] 张春红, 魏金文, 程兆明, 等.序贯疗法和四联疗法对幽门螺杆菌初治失败患者的疗效评价.世界华人消化杂志,2011,19(22): 2395-2398.

[7] 李炳桦,郭静,宋捷.短程三联疗法对幽门螺旋杆菌根除及药物经济学评价.山西医药杂志, 2013,42(1):72-74.

Clinical research of quadruple therapy

LIXi.

DepartmentofGastroenterology,PekingUnivercityShenzhenHospital,Shenzhen518035,China

Objective To observe the effect and eradication rate of triple or quadruple therapy in patients with helicobacter pylori infection.Methods Altogether 84 patients with helicobacter pylori infection who were given triple therapy one week,quadruple therapy one week or two weeks.Results H.pylori eradication rate in patients who completed the quadruple therapy in two weeks were 88.0%.but 21.9% patients were unable to complete two weeks therapy. Conclusion The quadruple therapy in two weeks shows more effect on Hpylori eradication rate in patient，but more patients are unable to complete quadruple therapy in two weeks.

Therapy ; Helicobacter pylori

518035北京大学深圳医院消化内科