髓外浆细胞瘤1例的临床与病理分析

薛军，谢晓竞，黄文斌

1 南京医科大学附属南京第一医院血液科；2 南京医科大学附属南京第一医院内分泌科；3 南京医科大学附属南京第一医院病理科，江苏 南京 210006

髓外浆细胞瘤1例的临床与病理分析

薛军1▲，谢晓竞2，黄文斌3

1 南京医科大学附属南京第一医院血液科；2 南京医科大学附属南京第一医院内分泌科；3 南京医科大学附属南京第一医院病理科，江苏 南京 210006

本文报道一例髓外浆细胞瘤，患者，女性，55岁，以前额包块三个月入院，体检头颅前额部可见一8×7 cm2包块，血清免疫球蛋白量和骨髓浆细胞数正常，头颅MRI显示前额部梭形隆起，蝶窦、双则筛窦及上额窦可见异常信号，行鼻腔镜检及病理组织显示浆细胞瘤，免疫组化肿瘤细胞表达CD138、λ，通过复习文献讨论了此病的诊断标准和鉴别诊断，加深了对浆细胞瘤中的特殊类型髓外浆细胞瘤的认识和诊断水平。

多发性骨髓瘤；孤立性骨骼浆细胞瘤；髓外浆细胞瘤

1 病历摘要

患者，女，54岁，因“前额包块3月”入院。3月前在无明显诱因下出现前额无痛性包块，并逐渐增大，同时发现右锁骨处也有一包块，前往脑科医院就诊，拟诊为“脑纤维瘤”，患者不愿手术治疗回家。病程中无发热，无骨痛，消瘦明显，左鼻腔出血一次，由于前额包块逐渐增大，来我院就诊。既往体健，三个月前在当地医院发现脾肿大，行“切脾术”，病理示：淤血性脾肿大，肝脏早期纤维化。无烟酒嗜好。父母体健，家族史无特殊。

入院体检：T 37℃，P 70次/分，R 14次/分，BP 100/60 mmHg。神志清楚，体态消瘦，无贫血貌，头颅前额部可见一8×7 cm2包块，质硬如鼻，无压痛，压之凹陷可复原。球结膜红润，巩膜不黄，咽无充血，扁桃体不大，浅表淋巴结无肿大。颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，胸骨中下段无压痛，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心界不大，心率80次/分，未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱无畸形，活动不受限，椎体无压痛，两下肢无凹陷性浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。

室验室检查：WBC 7.6×109/L，N 0.21，L 0.74，M 0.05，Hb 103g/L，BPC 150×109/L，红细胞呈串钱样排列，尿蛋白阴性，尿本周氏蛋白阴性。总蛋白77.1 g/L，白蛋白31.6 g/L，球蛋白45.5 g/L，血清乳酸脱氢酶及β2-微球蛋白正常，C-反应蛋白1.76 mg/L，肝酶和肾功能正常，免疫球蛋白A 40.4 g/L，免疫球蛋白G17.6 g/L，免疫球蛋白M1.08 g/L，血清蛋白电泳：Albumin 43.1%，Alpha1 1.8%，Alpha2 5.5%，Bata 37.6%，Gamma12.0%，骨髓像示：增生活跃，粒红巨三系均增生，浆细胞数0.5%，成熟红细胞呈串钱样排列。头颅MRI：前额部及其下方皮下组织内可见梭形隆起，信号较均匀，T1WI稍低等信号，T2WI信号增高，压脂像稍高信号；蝶窦、额窦、双则筛窦及双则上额窦可见异常信号，TIWI稍低等信号，T2WI信号稍抬高，其中双则上额窦T2WI高信号。额骨、蝶骨及副鼻窦壁骨质异常信号欠完整，诊断为前额及鼻骨前上占位，全副鼻窦病变。胸部CT：胸骨及右侧第二前肋骨骨质破坏，周围可见软组织密度影，边缘尚光滑，左侧第二胸肋关节旁，右侧第三、八肋骨内侧缘可见多个软组织块影，均以广基底与胸膜相连。胸壁多发软组织块影（见图1）。

2 临床讨论

脑外科医师：患者为中老年妇女，首次来我科就诊，病史简单，近三个月因前额部无痛性包块明显长大而就诊，无压痛，活动度欠佳，头颅摄片显示棱形软组织包块，骨质无明显破坏，我们考虑下例疾病可能：（1）骨瘤：多在儿童发病，男性较多。生长慢，症状较轻。无恶变趋向。多发生在颅骨，分致密骨瘤及松质骨瘤两类。致密骨瘤显示隆起，外壁光滑，颅骨骨瘤基底宽广，呈波状。位内板者则内板增厚，骨密度均匀增加，骨质破坏与骨化程度常不一致。发生于鼻副窦的骨瘤多见于额及筛窦，常呈分叶状，有蒂，边缘整齐，密度均匀一致，长大可占满鼻窦腔，甚至顶起窦壁，引起额面畸形。（2）脑膜瘤：生长快，呈不整形新骨增生，可出现骨样改变。瘤基底宽，并可有颅板溶骨改变。肿瘤血供增多，致附近血管沟影增宽增多。（3）纤维瘤：多见于皮下，生长缓慢，一般较小、边缘清楚、表面光滑、质地较硬、可以推动，病理切片可确定肿瘤性质。（4）嗜酸细胞肉芽肿：它是一种局限于骨骼的良性组织细胞增生症，多数只有单个溶骨性病灶，病变除侵犯肋骨、颅骨外，亦可侵犯脊柱，骨盆及其他内脏，从而引起相应部位的临床表现，受损处以骨痛为主要症状，一般无全身症状或仅有低热，肝脾淋巴结一般不肿大。X线检查：骨呈圆形或椭圆形溶骨性缺损阴影，以上皆需病理活检，但患者及家属拒绝做包块活检术。

耳鼻喉科医师：该患者影像学检查提示各鼻窦可见广泛异常信号，但病变性质不明，常规检查发现左鼻腔内有新生物，易出血，钳出组织送病理，并给予前鼻孔凡士林沙条填充压迫止血。应注意与T细胞淋巴瘤（中线恶组）、低分化癌、恶性黑色素瘤以及上呼吸道非特异性感染所致的浆细胞浸润和非肿瘤性浆细胞增生等相鉴别，以上必需做免疫组化鉴别诊断。（1）鼻腔原发性恶性肿瘤临床少见，而种类较多，可分为上皮来源的鳞癌、腺癌、腺样囊性癌、粘液表皮样癌、腺泡细胞癌等和非上皮来源的淋巴瘤，嗅神经母细胞瘤，恶性黑色素瘤等。（2）鼻腔非霍奇金淋巴瘤的发病率约占全部非霍奇金淋巴瘤的2%～8.3%，病理来源主要以T淋巴细胞或T/NK淋巴细胞为主，以往诊断的恶性组织细胞增生症、多形性网状细胞增生症等现均已证实为T细胞淋巴瘤。（3）鼻腔鳞状细胞癌在鼻腔原发性恶性肿瘤中最为常见。（4）恶性黑色素瘤最常见于皮肤，原发于鼻腔者临床少见，其发生率约占全部恶性黑色素瘤的1%，占鼻腔鼻窦肿瘤的4%以下，本病恶性程度高，易复发、转移，预后差，CT表现与鼻腔其他恶性肿瘤类似，不具有特异性，常表现为单侧鼻腔。（5）髓外浆细胞瘤是一种由单克隆浆细胞异常增生而形成的少见恶性肿瘤，在浆细胞恶性肿瘤中不足4%，80%发生于头颈部，以鼻腔、副鼻窦及鼻咽部常见。

图1 头颅MRI：前额部梭形隆起（1A）；蝶窦、额窦、双侧筛窦及双侧上额窦可见异常信号（1B）；胸部CT：胸骨及右侧第二前肋骨骨质破坏，周围可见软组织密度影（1C）。

图2 浆细胞弥漫性分布，可见双核（2A，箭头所指），CD138（2B）和λ阳性表达（2C）。

影像科医师：患者头颅及胸部MRI和CT显示前额及鼻骨前上占位，全副鼻窦病变，部分肋骨和胸骨骨质破坏，应注意与骨囊肿和骨巨细胞瘤相鉴别，鉴别诊断时应考虑到骨髓浸润性病变，如转移瘤、骨淋巴瘤、白血病等，后三者均为恶性程度较高的病变，单发者更少见，结合临床资料综合分析，不难鉴别，但最终诊断均需病理学检查。

血液科医师：该患者的临床特点为：（1）中老年女性；（2）头颅前额部巨大无痛性软组织包块，近三个月生长较快；（3）胸骨和肋骨有骨质破坏；（4）全副鼻窦病变；（5）球蛋白轻度增高。首先考虑多发性骨髓瘤的可能，但骨髓检查浆细胞数并无增加，但外周血和骨髓片中红细胞成串排列，血清蛋白电泳Bata 37.6%，明显增高，表现出M蛋白血症的疾病应重点排查，但鼻窦和鼻腔病变似乎无法解释。

3 病理检查结果与总结

血细胞形态室技师：在患者髂后上棘穿刺，取材制片染色佳，骨髓三系增生活跃，各系比例形态未见异常，浆细胞占0.5%，仔细检查未见异常细胞和转移性病灶，骨髓和外周血片成熟红细胞呈串排列，骨髓像不支持多发骨髓瘤的诊断。

病理科医师：左鼻腔病理组织镜检显示：肿瘤细胞弥漫性分布，瘤细胞中等大小，圆形或卵圆形，境界较清，胞质丰富，嗜酸性，核圆形或肾形，居中或偏位，部分呈双核，部分细胞核内可见包涵体，并可见核分裂像。免疫组化结果：CD138（+++），CD20（-），CD79a （-），CD45RO（-），CD3（-），HMB45（-），S-100蛋白（-），λ（+），κ（-）。免疫组化肿瘤细胞表达CD138、λ，而CD20、CD3、CD45RO、CD79a、S-100蛋白、HMB45、κ、Ckpan均阴性，故诊断为浆细胞瘤（见图2）。

应注意与以下疾病相鉴别：（1）未分化癌：细胞体积通常较大，胞质较少，核深染，核分裂多见，核仁明显，与浆细胞瘤较为相似，然其瘤细胞中无成熟浆细胞，免疫组化染色中低分化癌呈CK（+），不表达浆细胞抗原，可以据此鉴别；（2）小细胞性恶性黑色素瘤：特别是无色素性，肿瘤细胞成片排列，瘤细胞体积较大，核呈空泡状，免疫组化呈HMB45和S-100蛋白阳性；（3）原始神经外胚叶肿瘤（PNET）：有纤维分隔，有菊形团结构，胞核染色质细腻，免疫组化表达CD99；（4）嗅神经母细胞瘤：多见于儿童，有菊形团结构，免疫标记表达神经内分泌标记CgA、Syn；（5）小细胞癌：多见于老年人，坏死明显，核分裂多见，核分裂像少见，免疫标记表达Ckpan、CgA、CD56和Syn。（6）恶性淋巴瘤病理特点则为存在中心细胞样细胞，反应性淋巴滤泡和淋巴上皮病损，免疫组化显示恶性淋巴瘤表达B细胞标记，单轻链s Ig 和（或）c Ig （通常为IgM，有时为IgG 或IgA）。（7）髓外浆细胞瘤细胞不成熟，免疫组化染色显示其单克隆性，呈现J或K轻链阳性，而浆细胞性肉芽肿有炎性肉芽组织为背景，除浆细胞外仍有其他炎症细胞，而且无不成熟的多形性细胞，其浆细胞可呈现J及K链双阳性。

影像科医师：髓外浆细胞瘤软组织肿块邻近骨质常易受侵，信号改变明显，尤其是单纯板障发生改变时呈明显低信号，边界清楚。髓外浆细胞瘤的影像特点：病变部位软组织肿块；病变区周围淋巴结肿大；邻近病变部位骨质破坏。

血液科医师：本例最后确诊为髓外浆细胞瘤，给予反应停加VAD方案治疗一疗程，前额和右锁骨包块完全消失，免疫球蛋白A和M蛋白量正常。下面就此病作一概述。

浆细胞肿瘤分为多发性骨髓瘤、孤立性骨骼浆细胞瘤（solitary plasmocytoma of bone，SPB）和髓外浆细胞瘤（extramedullar plasmocytoma，EMP）三种，EMP起源于骨或骨髓之外其他组织的单克隆性浆细胞异常增殖性疾病，占浆细胞肿瘤的3%[1]，发病年龄多在50～60岁，平均55岁，男女比例约为3:1[2]，尽管EMP可发生于全身各个部位，但90%发生于头颈部，特别是上呼吸道如鼻腔、鼻窦、口咽部、唾液腺、喉部，其次好发于胃肠道，少见部位有睾丸、膀胱、尿道、乳房、卵巢、甲状、眼眶、大脑和皮肤[4-6]。此病无特征性的临床表现，因发病部位的不同而表现出多样性，常为局部占位性病变所引起的临床症状和体征，与同部位的其他肿瘤性疾病具有相似的临床表现。如鼻腔的EMP常有鼻衄、鼻塞以及单侧炎性鼻息肉临床表现，上呼吸道受累时常有呼吸道阻塞的表现。

免疫球蛋白定量一般在正常范围，少部分患者有单一成分的免疫球蛋白水平的轻度增高或尿本周蛋白阳性，14%～25%患者的血、尿蛋白电泳和免疫电泳可检测到低水平M成分，骨髓穿刺和骨髓活检：骨髓浆细胞比例低于5%，骨髓活检无浆细胞浸润[7-9]。影像学检查：X线检查发生于鼻腔或鼻窦的EMP可见有附近骨组织的破坏，但范围较局限，CT或MRI可见有软组织团块影[10]。内窥镜可直接观察空腔脏器的病变，对确定肿块的位置和范围具有重要作用。病理学检查：借助于手术或内窥镜获取肿瘤组织标本进行组织病理学检查是确诊EMP的唯一手段。病理切片可见有不同成熟程度浆细胞弥漫性的侵润[11-12]。目前推荐EMP诊断标准为[8]：（1）组织病理活检证实为髓外单一部位单克隆性浆细胞增生。（2）骨髓浆细胞比例小于5%。（3）骨骼影像学检查无溶骨性损害。（4）无贫血、高钙血症以及肾功能受损。（5）血清无或低水平的M成分。

EMP预后较SPB要好得多，10年生存率为50%～89%，但一般认为局部复发率小于5%，远处复发率小于30%，远小于SPB的复发率，少数病例也可发展为SPB，即使发展为多发性骨髓瘤的患者5年生存率也约为100%。具有κ型轻链者的预后较表现为λ型轻链者预后好[13]。由于对放疗敏感，故首选放射治疗，常用放射剂量4 000～5 000 cGy，4～5周，并根据肿瘤大小调整放射剂量和疗效次数，不到5%患者复发[3]，放射剂量不少于4 500 cGy未见复发，位于头颈部的患者可考虑手术切除，无证据表明化疗能提高疗效[14]。

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Clinical and Pathological Analysis of Extramedullary Plasmacytoma: 1 Case Report

XUE Jun1▲, XIE XiaoJing2, HUANG Wenbin31 Department of Hematology, Nanjing First Hospital Affiliated to Nanjing Medical University, 2 Department of Endocrine, Nanjing First Hospital Affiliated to Nanjing Medical University, 3 Department of pathology, Nanjing First Hospital Affiliated to Nanjing Medical University, Nanjing Jiangsu 210006, China

We reported a case of extramedullar plasmocytoma who was female and fifty-five years old. She was admitted to our wards due to 8×7 cm2mass in forehead. The number of serum immune globulin and the plasmocyte counts in marrow were normal. The head magnatic resonance imaging showed that there were fusiform upheaval in forehead and abnormal signal in sphenoid sinus, double frontal sinus, and ethmoidal sinus. The nasal cavity microscopic examination was carried out. The pathological tissue demonstrated plasmocytoma. The expression of CD138 and λ were position in immunohistochemical method. By means of reviewing literature, the diagnostic criteria and differential diagnosis of this disease were discussed. The level of understanding and diagnose for extramedullar plasmocytoma were improved.

Multiple myeloma, Solitary plasmocytoma of bone, Extramedullar plasmocytoma

R726.1

B

1674-9308（2014）02-0057-04

10.3969/J.ISSN.1674-9308.2014.02.042

▲通讯作者：薛军，E-mail：xuejun64@sina.com

南京市卫生局课题（项目编号YKK10098）