区域协同急性心肌梗死救治网络建设——现状与挑战

王焱 王斌

.2014海峡心血管专家论坛.

区域协同急性心肌梗死救治网络建设
——现状与挑战

王焱 王斌

心肌梗死； 血管成形术，经腔，经皮冠状动脉； 心肌再灌注； 急救医疗服务

三十余年的临床实践和多个随机临床试验已明确ST段抬高型心肌梗死（STEMI)的最佳救治措施是尽早开通闭塞血管。当前国际上STEMI救治的热点已经从救治方法的优化转变为如何让更多的STEMI患者接受及时、高效的再灌注治疗［1］。近期的ACC/AHA［2］及ESC［3］的STEMI指南均推荐应在社区水平上建立优化协同的STEMI救治网络系统（Ⅰ类推荐)，力争在最大程度上为时间窗内的STEMI患者进行直接冠状动脉介入治疗（primary percuteneous coronary intervention，PPCI)，强调网络应涵盖院前STEMI早期诊断，提前激活导管室及院前药物溶栓治疗（若无法及时行PPCI治疗)等标准化流程，网络内应有协调医疗急救系统（emergency medical service，EMS)优化STEMI患者院前及院间转运的机制和能力。2010年中华医学会心血管病分会发布的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》［4］虽然也对STEMI的早期分诊和转运以及如何缩短院内时间延迟做了明确的推荐，但对国内建立区域性的STEMI救治网络系统尚无明确的描述。当前很多地区根据自身的特点已经或正在建设区域协同STEMI救治网络，现将国内外STEMI救治网络的建设情况进行总结，并分析各地STEMI救治网络建设的现状及存在问题，以期为不断完善STEMI网络建设提供借鉴。

STEMI急救的核心是从胸痛急症患者中快速分拣出STEMI患者，并给予及时优化的治疗措施。以早期筛查为起点，完善发病、就诊、早期诊断、分拣、院前急救、院内绿色通道建设等多个环节，合理分配并高效利用医疗资源，使STEMI患者能得到最及时、最优化的治疗是区域协同STEMI网络建设的目标。

很多欧美发达国家在STEMI救治网络建设方面进行了有益的探索，他们根据自身的经济水平、医疗状况及地域人口分布特点，建立区域性的STEMI救治网络，有了较成熟的经验，因各个国家和地区自身的情况不同，STEMI网络的具体运行模式也是大相径庭。如奥地利首都维也纳的VIENNA STEMI系统，该网络通过EMS与所有的PPCI中心配合，提供全天24 h的PPCI转诊服务，规定白天时间内所有的PPCI中心可实施PPCI手术，但是3∶00 PM～7∶00 AM全市仅有两个大中心提供PPCI服务，确保夜间手术由最有经验的介入医生完成。通过该系统的实施，维也纳的STEMI网络内保持着极高的再灌注及PPCI比例，网络内STEMI患者接受PPCI比例高达97%。该模式代表着当前STEMI救治网络的最高水准，强调EMS系统与区域内众多高水平医院的高效协同，采用该模式的前提条件是医疗发达，PPCI中心多，转运距离短，较适合在经济医疗发达的中心城市及周边地区运行。很多人口较为稠密的发达国家如丹麦、荷兰、德国、捷克［5］均多采用类似模式。而在一些北欧国家，如挪威、瑞典可提供PPCI服务的医院极其零散，提倡院前药物溶栓治疗结合高危患者转诊机制是这些地区STEMI网络建设的主流。

另外比较具有代表性的是法国模式，法国早在1995年就实施了FAST-MI项目，旨在评估急救网络建设对STEMI患者住院期间死亡率及长期存活率的影响。他们通过覆盖法国全境的SAMU急救组织（Emergency Medical Assistance Service)对STEMI患者进行优化转诊。至2005年约73%以上的STEMI患者通过SAMU转诊，这些患者中直接转运至CCU或导管室的比例高达66%，而非SAMU转诊组仅15%，前者的平均症状发作至呼叫时间为74 min，平均心电图至球囊时间约110 min，平均心电图至溶栓时间仅22 min，均成效明显。通过FAST-MI项目的实施，法国STEMI患者接受再灌注治疗比例从49.4%升至74.7%，死亡率从13.7%降至4.4%。通过STEMI救治网络系统的实施优化了STEMI患者的转运，提高了医疗资源的使用效率，全面提升了法国STEMI患者的整体救治水平［6］。

在美国，地域广阔，既有医疗发达、PPCI中心密集的中心城市，也有人口分布稀疏、PCI单位匮乏的偏远地区，因此各地会根据自身的地域特点、医疗资源、人口布局等建立不同的STEMI救治网络。Nallamothu等［7］发现79%的美国人可在1 h内到PCI医院，即使是首诊在非PCI医院的患者中也有34%的患者去PCI医院的车程在30 min内，这些数据提示绝大多数的美国STEMI患者应该有条件在指南要求的时间内接受PPCI治疗。剩下的问题就是如何直接把STEMI患者快速转诊至PCI医院和如何缩短非PCI医院的转诊STEMI患者的进门-出门时间（door-in to door-out，DIDO)。尽管美国的医疗发达，具备PCI能力医院众多，但是由于各个医疗单位间的竞争关系，以及EMS及医院归属性质的复杂性，也使得建立高效的区域协同STEMI网络困难重重［7］，全国范围内的STEMI注册研究发现经过转诊STEMI患者的PPCI时间参数达标率仍很低。为提高STEMI的救治效率，美国北卡罗来纳州启动RACE项目，项目覆盖北卡州全境，针对州内不同地区采用不同的转运及再灌注策略。他们通过评估转诊PPCI时间延误来决定采用直接转诊PPCI或采用“药物-有创策略”，对转诊延误较久的STEMI患者采用转诊前先药物溶栓的策略［8］，北卡的经验给STEMI指南的制定积累了丰富的数据。

除了欧美发达国家，很多发展中国家如巴西、印度尼西亚等虽然没有全国范围内的STEMI网络，但在个别地区有尝试摸索建立区域性的STEMI救治网络。这些地区的STEMI网络共同的特点是:设立在人口较为稠密的大都市，缺乏良好的急救转运体系，无法做到院前诊断和优化转诊，整体的STEMI患者再灌注治疗比例及PPCI比例仍较低，距理想的STEMI救治网络还有较大差距。但这些地区通过STEMI网络的运行，都在一定程度上提高了本地STEMI患者的再灌注治疗及接受PPCI的比例，取得了良好的效果。

由上可见，无论经济医疗水平如何，建立区域性的STEMI救治网络均能取得有效提升区域内的STEMI救治水平。建立区域协同的STEMI救治网络系统，首先要根据自身情况制定合理的目标，如欧洲国家捷克STEMI患者的再灌注治疗比例大于90%，其中PPCI比例接近100%，对于这些国家和地区区域协同STEMI网络建立的目标是如何提升PPCI的效率，降低症状发作至球囊扩张（symptom to balloon，S-to-B)、首次医疗接触至球囊（first medical contact to balloon，FMC-to-B)及进门至球囊扩张（door to balloon，D-to-B)的时间。而对于像巴西、印度尼西亚等发展中国家，其住院STEMI患者接受再灌注治疗比例不足40%，总的STEMI患者接受再灌注治疗的比例极低，他们建立网络的着眼点应是努力提升区域内STEMI患者再灌注治疗的比例。

就国内的情况而言，STEMI救治现状不容乐观。据2009—2010年PCI在线注册研究数据显示，目前国内仅3.0%的STEMI患者接受了PPCI再灌注治疗［9］。在医疗技术高度发达的北京，约80.9%的STEMI患者接受了再灌注治疗（15.4%药物溶栓，65.5%PPCI治疗)，平均D-to-B时间为132 min，平均进门至溶栓（door-to-needle，D-to-N)时间83 min，仅7%接受溶栓患者的D-to-N时间和22%接受PPCI的D-to-B时间达标，这些与欧美发达国家均有差距。因此在国内无论是医疗发达的中心城市还是在欠发达的偏远地区，提升STEMI救治水平实属必要，建立区域协同STEMI救治网络应是大势所趋。国内多个地区和医院也在这方面做了很多探索性的工作:如广州军区广州总院率先在国内启动标准化的胸痛中心建设，且在胸痛中心建立的始终贯穿区域协同救治体系的理念，通过12导联心电图远程实时传输监护系统将PCI中心与非PCI医院协同起来建立STEMI救治网络，通过信息技术来弥补医疗资源分布和医疗技术差异，明显缩短了网络内STEMI患者的平均D-to-N时间及转运患者的FMC-to-B时间，并降低了患者的近期死亡率［10］。

厦门市在区域协同STEMI网络建设方面进行了有益的探索:首先明确提出我们建立厦门市区域协同STEMI急救网络的核心任务提升厦门市STEMI患者再灌注治疗水平，让更多的STEMI患者能接受再灌注治疗是核心目标，然后才是提高PPCI比例，最后是降低S-to-B、D-to-N、D-to-B及FMC-to-B等时间参数。其次在构建和选择网络内不同等级医疗单位时，首选考虑区域内的地理全覆盖，力争网络基本覆盖厦门全境，使厦门区域内120转运STEMI患者至PCI能力医院基本控制在30 min之内；再次根据厦门市的PCI能力医院的地理分布制定网络内医疗单位处置STEMI患者的时间轴原则（图1)和总体流程图（图2)，力争让进入网络的STEMI患者都能得到最及时和高效的PPCI治疗；再次多部门协商制定涵盖STEMI急救所有步骤的流程，包括120接诊、调度、导管室激活等，并通过定期例会不断完善流程运作；最后，强调120急救系统的重要性，通过系统培训，简化工作流程来提高院前心电图传输比例，提升院前诊断能力。目前通过该网络项目的实施，网络时间窗内的STEMI患者接受再灌注比例达93.6%，其中PPCI比例达84.5%，同时FMC-to-B和D-to-B时间也明显缩短［11］。我们的数据还显示约45%的STEMI患者为自行来院，120转运比例不足40%，STEMI发病后1 h为猝死高峰期，因此自行转运风险应远高于120转运，通过数据积累和加强宣传，提升120转运比例是我们下一步的工作内容。

国内外经验告诉我们做好STEMI救治网络建设以下几点非常重要:①提高STEMI患者完成院前心电图的比例；②规范化、标准化网络内各医疗单位对胸痛患者的处置流程；③建立统一的协调机构来调度医生、120及患者，并激活导管室。根据以上要求制定标准化的流程并不断改进是保障STEMI网络顺利实施的关键。厦门经验提示以下几点对做好区域协同STEMI网络建设至关重要:①政府支持。除经费支持外，政策支撑及院间协调工作非常重要。②媒体宣传和患者教育，民众对STEMI疾病的理解对提升网络实施效率极为重要。③独立且唯一的120急救体系可避免医疗单位间的恶性竞争，便于集中培训，保障最高效的STEMI患者转运。

图1 厦门市区域协同胸痛急救系统处置STEMI患者流程图

图2 厦门市心脏中心针对不同途经来源STEMI患者的救治流程图

在STEMI网络建设的同时，我们也需要认清与STEMI网络建设相关的一些问题:如目前美国D-to-B已明显缩短，早期的D-to-B的缩短也的确带来了STEMI患者死亡率的下降，但是目前似乎到了平台期［12］，进一步的缩短D-to-B时间并没有带来STEMI患者死亡率的下降，而且对于FMC-to-B时间小于90 min的患者，PPCI似只能为症状发作后早期就诊的患者带来死亡率的下降。再有随着STEMI网络的运行，由于院前心电图认知错误导致的导管室的“假阳性”激活也越来越多，造成了医疗资源的极大浪费。最后甚至有学者认为更进一步的降低FMC-to-B时间可能对患者有害，他们认为医务人员必须要一定的时间去确认诊断并评估患者的风险［13］。以上情况提示我们STEMI网络建设不能一味地追求D-to-B或FMC-to-B等时间参数的缩短，让STEMI患者能更早更多地就诊进入STEMI网络系统，从而缩短总的心肌缺血时间更为重要，同时我们也要认识到STEMI网络内不同STEMI患者的治疗和转诊应有差异，对不同风险和类型的STEMI患者进行个体化的服务可能更有利于提高网络效率，减少医疗资源浪费。

尽管各个国家和地区建立STEMI网络的模式不同，但是无论哪种模式的顺利高效实施均需满足以下条件:①需要适应当地的经济、医疗卫生水平，制定合适的目标；②需要可操作性强，涉及环节简单易行，不增加系统内医务人员过多的额外负担，保证参与单位的积极性；③需要有效的监督和反馈机制，这是维护和改进系统运行的重要环节。

从区域协同STEMI网络的具体构成而言，理想的网络以下条件不可或缺:①覆盖整个地区的医疗急救系统，如120系统；②配置有实时心电图传输系统及包括除颤仪等基本抢救设备的救护车；③接收并解读心电图的设备及专业队伍，同时具有提前激活导管室的流程；④针对120系统，无PCI能力医院，PPCI中心等系统各个医疗单位的培训制度；⑤系统应由有经验的心内科医生领导，并在系统内的各个单位配置协调员来协调各个部分的工作；⑥地方卫生行政部门的经费支持，政策支撑和领导协调各个医疗单位非常重要；⑦建立系统数据库，以标准化的数据采集和反馈系统不断完善系统运行；⑧网络内需有对STEMI相关知识开展公众宣传、社区教育的计划和措施。

总之，区域协同STEMI救治网络的建立是心血管急救发展的必然趋势，我国在这方面刚刚起步，距离理想的区域协同STEMI网络系统还有很大的距离，但通过民众、政府和医疗专业人员的共同努力来推动STEMI网络建设是提升我国心血管急救整体水平的必然之举。

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Myocardial infarction； Angioplasty，transluminal，percutaneous coronary； Myocardial reperfusion； Emergency medical services

Integrated regional ST elevation myocardial infarction networks in China:current status and challenges

Wang Yan，Wang Bin.
Department of cardiology，Xiamen Heart Center，Xiamen 361003，China

Wang Yan，Email:wy@medmail.com.cn

2014-09-30)

（本文编辑:周白瑜)

10.3969/j.issn.1007-5410.2014.05.002

361003厦门市心脏中心心内科

王焱，电子信箱:wy@medmail.com.cn