40岁及以下女性冠心病患者临床特点和危险因素分析

张海华 张云 党爱民

.临床研究.

40岁及以下女性冠心病患者临床特点和危险因素分析

张海华 张云 党爱民

目的 探讨年轻冠心病患者的临床特点及性别差异。方法 回顾分析2009—2013年在我院诊断为冠心病并行冠状动脉造影检查,年龄≤40岁的女性患者,共77例,并以年龄按1：4随机匹配308例男性患者。对入选患者的临床表现、危险因素、冠状动脉造影特点和治疗方法进行比较分析。结果 (1)临床表现：女性患者自发/变异型心绞痛比例显著高于男性(14.3%比7.1%,P= 0.045),心肌梗死比例显著低于男性(35.1%比58.1%,P＜0.001)；(2)危险因素：女性患者吸烟比例显著低于男性(5.2%比79.9%,P＜0.001)；高血压、2型糖尿病、血脂异常、阳性家族史比例性别差异无统计学意义(均为P＞0.05)；(3)冠状动脉造影结果：女性患者的零支病变、单支病变、双支病变和三支/左主干病变的比例和男性比较,总体差异无统计学意义；但女性零支病变比例高于男性(9.1%比3.2%,P=0.026)；(4)治疗方法：女性患者单纯药物治疗比例高于男性(33.8%比16.2%, P＜0.001),经皮冠状动脉介入治疗术比例低于男性(64.9%比79.5%,P=0.007)。结论 年轻冠心病患者女性吸烟比例低于男性,自发/变异型心绞痛、非阻塞性冠状动脉病变和接受单纯药物治疗者更多。

女性； 冠状动脉疾病； 危险因素； 冠状血管造影术

据2011年美国心脏病及脑卒中调查数据显示,自20世纪80年代以来,35～44岁的女性冠心病患者的病死率年平均增长1.3%［1］。女性冠心病快速增长,且发病特点存在性别差异。既往研究冠心病特点的性别差异主要集中在中老年患者,而年龄增大后性别差异减小。本研究回顾分析了40岁以下冠心病患者的特点及性别差异,以期提高对年轻冠心病患者的诊断和防治水平。

1 对象和方法

1.1 研究对象

入选2009—2013年在我院诊断为冠心病并行冠状动脉造影检查,年龄≤40岁的女性患者,共计77例,年龄26～40岁,平均(37.2±3.0)岁,并以同期住院诊断为冠心病并行冠状动脉造影检查的男性患者作为对照,按相同年龄以1∶4随机匹配,共入选308例男性患者。

1.2 研究方法

对入选患者进行病史采集,包括现病史、既往史、个人史和家族史,血生化和常规化验、心电图、超声心动图、冠状动脉造影等检查；冠状动脉无明显狭窄但存在症状时行运动核素心肌显像检查以确认是否存在心肌缺血,以发病时是否存在典型心电图改变确定是否存在冠状动脉痉挛。

根据患者临床表现分为心肌梗死、劳力型心绞痛、劳力+自发型心绞痛、自发/变异型心绞痛和无症状等5种临床情况；进行冠心病危险因素分析,包括高血压、2型糖尿病、血脂异常、吸烟和阳性家族史；治疗方法分为单纯药物治疗、经皮冠状动脉介入治疗术(PCI)和冠状动脉旁路移植术(CABG)。

高血压的诊断依据2010年中国高血压防治指南中的诊断标准。糖尿病的诊断标准参照世界卫生组织1999年糖尿病诊断标准。吸烟史：吸烟2年以上,至少5支/d。阳性家族史定义为父母或兄弟姐妹患有冠心病、脑卒中或猝死。

冠状动脉造影采用多体位投照,前降支、回旋支、右冠状动脉动脉及其分支或者左主干狭窄≥50%为阻塞性病变。冠状动脉造影无明显狭窄为零支病变,余根据阻塞性病变累及血管数分为单支、双支和三支/左主干病变。

生化指标测定：入院时清晨空腹静脉采血检测三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和高敏C反应蛋白(hs-CRP)。

1.3 统计学方法

所有数据分析采用SPSS 11.5统计软件处理。计量资料采用±s表示,组间分析采用T检验；计数资料以百分构成比表示,组间比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床表现比较

与男性患者比较,女性自发/变异型心绞痛比例显著升高,心肌梗死比例显著降低,无症状和其他心绞痛类型比例差异无统计学意义,见表1。

表1 男女患者临床表现比较［例(%)］

2.2 危险因素分析

女性吸烟比例显著低于男性,高血压、2型糖尿病、血脂异常和阳性家族史比例差异无统计学意义,见表2。

表2 男女患者危险因素分析［例(%)］

2.3 生化指标比较

女性和男性比较,空腹血糖、LDL-C和hs-CRP差异无统计学意义,但三酰甘油、总胆固醇显著低于男性,而HDL-C显著高于男性,见表3。

表3 生化指标比较(±s)

表3 生化指标比较(±s)

组别例数空腹血糖(mmol/L)三酰甘油(mmol/L)总胆固醇(mmol/L)LDL-C(mmol/L)HDL-C(mmol/L)hs-CRP(mg/L)女性775.417±1.9761.642±0.8684.160±1.2532.387±1.1091.129±0.2872.991±3.652男性3085.654±2.0042.280±1.2174.557±1.2812.526±1.1170.931±0.2113.453±3.720 P值0.354＜0.0010.0150.329＜0.0010.329

2.4 冠状动脉造影结果分析

女性和男性比较,零支病变、单支病变、双支病变和三支/左主干病变总体比例差异无统计学意义(P=0.094),见表4。将冠状动脉造影结果分为零支病变和非零支病变(即非阻塞性病变和阻塞性病变),女性零支病变比例显著高于男性(9.1%比3.2%,P=0.026)；女性7例零支病变患者中,5例为冠状动脉痉挛致心绞痛(自发型心绞痛4例,变异型心绞痛1例),2例为心肌梗死；男性10例零支病变患者,其中5例为冠状动脉痉挛致心绞痛(临床诊断为自发型心绞痛),1例为微血管病变(临床诊断为劳力型心绞痛),4例为心肌梗死。

表4 冠状动脉造影结果比较［例(%)］

2.5 治疗方法比较

女性和男性入院前他汀类药物使用比例差异无统计学意义(51.9%比48.7%,P=0.610)；女性患者单纯药物治疗比例显著高于男性(33.8%比16.2%,P＜0.001),PCI比例显著低于男性(64.9%比79.5%,P=0.007),CABG比例性别差异无统计学意义(1.3%比4.2%,P=0.221)。

3 讨论

我们在临床工作中发现,年轻女性冠心病患者并不少见,而且同男性相比具有其自身特点。Framingham研究显示,心绞痛是女性冠心病患者更常见的临床表现,而男性往往更多表现为心肌梗死和心原性猝死［2］。本研究结果显示,年轻女性患者表现为自发/变异型心绞痛者多于男性,心肌梗死比例小于同年龄段男性。提示冠状动脉痉挛在女性冠心病发病中可能起着更多的作用,心肌梗死比例在男性中更高,这和既往研究中显示年轻冠心病患者中男性心肌梗死更多见相一致［3］。女性患者绝经前心肌梗死发生率不低于绝经后［4］。另外无症状冠心病可能在女性患者更为多见［5］,本研究中女性无症状患者比例高于男性,但差异无统计学意义,可能和样本量较少有关。总之,年轻女性可能存在更多的自发/变异型心绞痛,但心肌梗死也不十分少见,临床要加以警惕。

本研究结果显示,年轻女性冠心病患者和男性相比,除吸烟者较少外,其他传统冠心病危险因素方面类似,所以治疗方面首先要重视控制传统危险因素。居民营养与健康状况调查显示,1991—2002年女性高血压患病率由10.2%增加至25.8%［6］。本研究中女性高血压合并率高达45.4%。WISE研究发现,血压升高是绝经前女性冠心病高发风险的标志［7］。高血压在年轻女性中少见,但却是最强致病因子,高血压致血管内皮受损,引发并加速动脉粥样硬化进程［8］。流行病学显示,随着年龄增加,我国女性2型糖尿病患病率增加的趋势高于男性,较同龄男性2型糖尿病患者冠心病风险更高［9］。荟萃分析表明,女性2型糖尿病患者死于冠心病的风险比男性高50%［10］。这与胰岛素抵抗削弱雌激素保护作用,高血糖显著减弱雌激素刺激内皮细胞产生一氧化氮的能力有关［11］。本研究显示,年轻冠心病患者血脂异常的合并率在女性和男性都较高,和我国生活方式的改变有很大关系。流行病学资料显示, 35～59岁的女性高胆固醇血症患病率在20世纪80年代初为19.2%,到1998年已经增加至31.7%［12］。与男性相比,女性吸烟较少,但不能由此低估吸烟对女性的影响,被动吸烟是我国女性心血管病的重要危险因素。2008年流行病学调查资料表明,中国女性被动吸烟率达39.5%,二手烟使女性冠心病明显增加［13］。阳性家族史是冠心病重要的危险因素,是女性冠心病的独立危险因素［14］和独立预后因素［15］,本研究中女性和男性阳性家族史比例均较高,女性高于男性,但差异无统计学意义。

本研究结果提示,女性冠心病患者的零支病变较多,即非阻塞性病变显著多于男性。三支/左主干病变比例少于男性,但差异无统计学意义。既往研究也发现,女性冠心病患者冠状动脉病变普遍比男性少,且程度轻。即使明确的急性冠状动脉综合征,女性10%～25%的患者无明显冠状动脉狭窄,而男性比例为6%～10%［16］。女性更多合并微血管病变、内皮功能紊乱和冠状动脉痉挛等情况,更易出现冠状动脉正性重构,有较大的斑块负荷,易致急性缺血事件［17-18］。研究显示,死于急性冠状动脉综合征的患者冠状动脉中存在斑块溃疡和微血管栓塞［4］。WISE研究也发现,女性血管狭窄较少,预后却相对较差,因为冠状动脉造影正常的女性,仍有超过80%可见到动脉粥样硬化斑块。除了性别差异外,也不能除外其他因素导致临床发现的女性冠状动脉病变严重程度要轻于男性,比如有些女性症状不典型导致医生无法准确判断,女性更多地拒绝介入性检查。因此对于年轻女性不能仅以冠状动脉狭窄来评估心血管事件风险,要同样重视非冠状动脉狭窄性病变的致病原因,主要包括冠状动脉痉挛和微血管病变,这也和女性有更多的自发/变异型心绞痛表现相符合。同样,我们的研究提示,年轻女性患者单纯药物治疗比例高于男性,血运重建比例低于男性。

因此,对于年轻女性患者,特别是急性冠状动脉综合征患者,因为其冠状动脉较男性细小,容易发生阻塞,应遵循早期介入的原则和强化抗血小板的治疗原则,如果不宜介入治疗,对于高危患者给予多重抗血小板治疗能获益；同时不能以传统视角仅关注冠状动脉狭窄,须重视冠状动脉痉挛和微血管病变所致心肌缺血,强调药物治疗的重要性。

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Clinical characters and risk factors of young female patients with coronary artery disease

Zhang Haihua,Zhang Yun,Dang Aimin.
Special Medical Treatment Center,Fuwai Hospital,Beijing 100037, China

Objective To explore the clinical characters of young patients with coronary artery disease(CAD).Methods A total of 77 young(≤40 years)female patients who were diagnosed CAD and conducted with coronary angiography(CAG)were enrolled,with 308 young male patients as comparison, during the period of 2009 to 2013 in Fuwai Hospital.Clinical manifestations,risk factors,CAG results and treatments were analyzed.Results (1)Women were more likely to have spontaneous/variant angina (14.3%vs.7.1%,P=0.045)but less likely to have myocardial infarction(35.1%vs.58.1%,P＜0.001)compared with men.(2)Cigarette smoking was less prevalent in women than in men(5.2%vs. 79.9%,P＜0.001).The prevalence of other risk factors,including hypertension,diabetes,hyperlipidemia and positive family history was similar in women and men.(3)Generally the severity of coronary lesions wasn't different between women and men.But women had bigger proportion of zero-vessel lesion than men (9.1%vs.3.2%,P=0.026).(4)More female patients were treated just with medication(33.8%vs. 16.2%,P＜0.001),but less to accept PCI(64.9%vs.79.5%,P=0.007)compared with men. Conclusions Except for smoking,the other traditional risk factors play a similar role in young female CAD patients as in male,spontaneous/variant angina,non-occlusive coronary lesions and single drug treatment are more common in female.

Female； Coronary artery disease； Risk factors； Coronary angiography

Dang Aimin,Email：gemmadang@163.com

2014-05-04)

(本文编辑：谭潇)

10.3969/j.issn.1007-5410.2014.03.003

100037阜外心血管病医院特需医疗中心

党爱民,电子信箱：gemmadang@163.com