不同氯吡格雷代谢型急性心肌梗死患者的血小板聚集率变化

张闻多 张永勇 季福绥

.临床研究.

不同氯吡格雷代谢型急性心肌梗死患者的血小板聚集率变化

张闻多 张永勇 季福绥

目的 观察不同氯吡格雷代谢型急性心肌梗死患者使用氯吡格雷后血小板聚集功能的被抑制情况。方法 入选2013年3—8月急性心肌梗死患者48例，经过基因检测分为氯吡格雷慢代谢型6例、快代谢型17例和中间代谢型25例。患者均于入病房前服用负荷剂量阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg，之后阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d连续服用，于服药后第6天检测血小板聚集率、血细胞计数、纤维蛋白原含量和肝肾功能。结果 所有患者服用氯吡格雷后第6天的血小板聚集率明显下降，二磷酸腺苷、肾上腺素诱导的抑制率分别为74%和84%。氯吡格雷快代谢型、中间代谢型和慢代谢型3组急性心肌梗死患者的二磷酸腺苷诱导的血小板聚集率分别为22.2%±13.4%、32.1%±20.1%和18.6%±13.9%(P＞0.05)，3组血小板抑制率分别为87%、78%和82%。结论 本研究中不同氯吡格雷代谢型急性心肌梗死患者的血小板聚集功能的抑制情况无明显差异。

氯吡格雷； 血小板聚集； 血小板聚集抑制剂； 急性心肌梗死

氯吡格雷作为血小板受体P2Y12抑制剂，在临床广泛应用于急性冠状动脉综合征和经皮冠状动脉支架置入术(percutaneous coronary stent implantation，PCI)后的患者，可显著降低急性冠状动脉综合征非血运重建患者的病死率及其他心血管事件发生率［1-2］。近年研究显示，患者对氯吡格雷的反应存在明显的个体差异。在服用常规剂量的氯吡格雷患者中，有4%～30%在24 h内达不到预期的抗血小板作用［3］，这种现象的机制尚未阐明，目前推测基因多态性是其发生的重要机制之一［4］。其中，药物代谢酶的基因多态性是影响氯吡格雷疗效的主要因素。CYP2C19是CYP450酶第二亚家族中的重要成员，是人体重要的药物代谢酶。越来越多的研究发现，CYP2C19基因多态性主要由两类突变引起:一类是降低酶活性的突变，如CYP2C19*2、*3、*4、*5、*7和*8等［5-6］；另一类是增强酶活性的突变，目前仅发现有CYP2C 19*17［6-7］。相应地，其表型则有3种，即慢代谢型、快代谢型和中间代谢型［8］，而慢代谢型人群的心血管事件发生率高［9］。不同代谢型人群应用氯吡格雷后对血小板聚集功能的抑制情况报道较少，本研究拟探讨氯吡格雷在不同氯吡格雷代谢型急性心肌梗死患者的血小板聚集功能的抑制情况，为指导个体化合理用药提供依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象

入选2013年3月1日至8月30日北京医院收治的急性心肌梗死患者48例。入选标准:中国汉族人、18岁以上；符合急性心肌梗死的诊断标准:血肌钙蛋白升高超过参考值上限99百分位值并有动态变化，同时伴有以下1项心肌缺血的证据:(1)缺血性临床症状；(2)心电图提示新发的缺血性改变(新发的ST段变化或左束支传导阻滞)；(3)心电图提示病理性Q波形成，或影像学证据提示新发的节段性室壁运动异常或存活心肌丢失［10］；(4)入院48 h内行PCI治疗。

排除标准:(1)对阿司匹林或氯吡格雷过敏或不能耐受者；(2)半年内有卒中或内脏出血性疾病病史者；(3)严重肝脏疾病和(或)凝血功能异常者；(4)具有抗血小板治疗禁忌证或近期拟行外科手术者；(5)心脏瓣膜病、心肌病、心肌炎、先天性心脏病、周围血管病、感染性心内膜炎患者；(6)晚期肾功能不全、肿瘤及慢性心力衰竭等严重影响近期预后的疾病患者。所有对象在入选前均签署知情同意书。

1.2 药物治疗

根据急性心肌梗死(ST段抬高型和非ST段抬高型)指南［11-12］，患者入病房前服用阿司匹林(阿司匹林肠溶片，拜耳医药保健有限公司，国药准字BJ17539)300 mg，氯吡格雷［硫酸氢氯吡格雷片，赛诺菲(杭州)制药有限公司，国药准字4A586］300 mg，之后阿司匹林100 mg/d长期维持，氯吡格雷75 mg/d至少12个月。皮下注射低分子肝素钠100 U/kg每12 h 1次或磺达肝癸钠0.5 ml/d 3～5 d。

1.3 基因检测

入院后次日清晨空腹用EDTA抗凝管抽取2 m l静脉血，4℃保存。加氯化铵溶液处理后离心，静置5 min。弃上清液，加耀金保(PHARM-GENE 01 SNP分析保存液)吹打混匀，静置30 min后，取样加至耀金分(PHARM-GENE 200 SNP分析样品处理试剂)中待检。使用晶芯RT-Cycler实时荧光定量PCR仪(博奥生物有限公司)配有个体化药学专家系统软件，检测待检样品，经2 h 40 min，得到待检样品DNA分型。测定CYP2C19基因的CYP2C19*2 (9154G＞Ars4244285)、*3(7948G＞Ars4986893)、*17 (-806C＞Trs12248560)和PAI-I(4G/5Grs1799889)，根据表型检测结果分为慢代谢型(*2/*2，*2/*3，*3/*3)、快代谢型(*1/*1)和中间代谢型(*1/*2，*1/*3)3种人群［13］。

1.4 血小板聚集功能测定

采用比浊法测定血小板聚集功能。于氯吡格雷服药后第6天清晨空腹静脉取血5 ml，以109mmol/L枸橼酸钠抗凝，先以1 000 r/min离心10 min吸取富血小板血浆，再以3 000 r/min离心15 min吸取贫血小板血浆。以贫血小板血浆为对照，在富血小板血浆中加入血小板聚集诱导剂，由于血小板发生聚集使血浆的混浊度出现相应改变，根据描记的曲线即可反映血小板聚集的程度，以最大聚集率表示。以上检测在PACKS-4型血小板聚集仪上进行，分别以5μmol/L磷酸腺苷(adenosine diphos-phate，ADP)、5μmol/L肾上腺素(epinephrine，EPN)、2μg/m l胶原(collagen，COL)和500μg/ml花生四烯酸(arachidonic acid，AA)为诱导剂(均为美国Helena Lab Corp公司产品)。

1.5 其他观察指标

所有研究对象入院后均采集一般信息(包括年龄、性别、体质指数、危险因素等)，服用阿司匹林、氯吡格雷后第6天取血检测肝肾功能、D-二聚体、血常规、血小板平均体积、大血小板比率、血小板分布宽度等。

1.6 统计学方法

采用单样本正态分布拟合优度的Kolmogorov检验，检验计量资料符合正态分布，用¯x±s表示，组间比较采用t检验。计数资料用百分构成比表示，组间比较采用One Way ANOVA/χ2检验。所有统计学处理均用SPSS 16.0统计软件完成，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同氯吡格雷代谢型人群的一般情况

共入选48例急性心肌梗死患者，均为老年患者(年龄＞60岁)。其中氯吡格雷快代谢型17例、慢代谢型6例和中间代谢型25例。3组代谢人群的年龄、性别、合并高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟等情况见表1，3组间比较差异无统计学意义(均为P＞0.05)。

2.2 不同氯吡格雷代谢型人群的生化指标比较

3组代谢型人群的血红蛋白、血小板计数、纤维蛋白原、D-二聚体和肝肾功能的情况见表2，3组间比较差异无统计学意义(均为P＞0.05)。

2.3 不同氯吡格雷代谢型人群的合并用药情况

所有患者均服用他汀类、阿司匹林和氯吡格雷，其他药物服用情况见表3，3组间使用冠心病二级预防药物的比例差异无统计学意义(均为P＞0.05)。

2.4 不同氯吡格雷代谢型人群的血小板聚集率

服用氯吡格雷后第6天患者的ADP和AA诱导的血小板抑制率分别为74%和84%。快代谢型、中间代谢型和慢代谢型3组人群ADP诱导的血小板聚集率分别为22.2%±13.4%、32.1%±20.1%和18.6%±13.9%(P＞0.05)，见表4。

表1 不同氯吡格雷代谢型人群的一般情况比较

表2 不同氯吡格雷代谢型人群的生化指标比较(±s)

表2 不同氯吡格雷代谢型人群的生化指标比较(±s)

组别例数体质指数(kg/m2)血小板计数(×109/L) D-二聚体(ng/ml)血小板平均体积大血小板比率(%)血小板分布宽度总体情况48 25.1±3.0 206.6±93.2 2.9±0.8 11.1±1.0 34.0±7.9 13.5±2.1快代谢型组17 24.5±3.1 203.4±131.4 3.0±0.9 11.1±0.9 34.5±7.4 13.5±1.8中间代谢型组25 25.2±3.4 206.8±73.6 2.9±0.8 11.3±1.0 34.9±7.9 13.6±2.1慢代谢型组6 25.6±1.2 214.6±35.2 2.4±0.3 10.4±1.0 28.6±8.4 12.5±2.3 P值0.788 0.970 0.596 0.205 0.210 0.493

表3 不同氯吡格雷代谢型人群的合并用药情况［例(%)］

3 讨论

氯吡格雷的抗血小板作用并非药物原型所致，而是其在肝脏内转化为活性代谢产物发挥作用，该产物能选择性地不可逆地阻断血小板的ADP受体，抑制ADP诱导的血小板聚集，为ADP受体拮抗剂。氯吡格雷首次给药600mg的2 h后即能抑制血小板聚集，重复给药4～7 d达到稳定状态，血小板聚集最大抑制率可达50%～60%［14］。本研究显示，所有患者在服用阿司匹林100 mg/d及氯吡格雷75 mg/d后的第6天ADP诱导的血小板聚集率明显下降，ADP、AA诱导的抑制率分别为74%和84%。

氯吡格雷抵抗机制复杂，与多种因素有关，如胃肠吸收、肥胖、肝脏细胞色素3A4活性或P450基因多态性、肝脏代谢和其他代谢产物竞争性结合P2Y12血小板表面受体、CYP2C19基因多态性以及局部或全身其他血小板活化剂浓度增加等［15］。其中，药物代谢酶的基因多态性是影响氯吡格雷疗效的主要因素。有研究显示，慢代谢型人群的PCI治疗后支架内血栓发生率增加［16］。我们的研究显示，不同氯吡格雷代谢型急性心肌梗死患者的ADP、AA、COL和EPN诱导的血小板聚集功能的受抑制程度差异无统计学意义。

支架内血栓的发生与多种因素相关，如慢代谢型人群、糖尿病、体质指数、肾功能不全、支架长度、贫血等［17］，但血小板聚集在血栓形成过程中是必不可少的因素，目前在我国临床上常用的血小板聚集抑制率的检查方法包括比浊法和血栓弹力图两种，但目前尚未达成共识这两种方法是否能够真实反映血小板在体内聚集受抑制的情况。我们的研究发现，3种不同氯吡格雷代谢型人群的血小板聚集受抑制情况无差异，且血小板总数、血小板平均体积、大血小板比率、血小板分布宽度之间也无明显差异，所以不同氯吡格雷代谢型人群和血小板聚集抑制率是否能够准确地预测支架内血栓的发生，仍需要进一步研究明确。本研究样本量较少，有一定的局限性。

总之，虽然目前认为支架内血栓多发生在氯吡格雷慢代谢型人群中，但氯吡格雷慢代谢型人群的血小板抑制率与其他代谢人群相比，氯吡格雷对血小板的作用可能并无不同。所以，氯吡格雷慢代谢型是否是支架内血栓发生率高的原因仍需进一步研究明确。

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Inhibition of p latelet aggregation of clopidogrel in different clopidogrel metabolizer patients with acute myocardial infarction

Zhang Wenduo1，Zhang Yongyong2，Ji Fusui1.
1 Departmentof Cardiology，Beijing Hospital，Beijing 100730，China；2 Department of Cardiology，Beijing Changping District Hospital of Traditional Chinese Medicine

Objective To investigate the inhibition of plateletaggregation of clopidogrel in different clopidogrelmetabolizer patientswith acutemyocardial infarction.M ethods A total of48 patientswith acute myocardial infarction were enrolled and divided into extensive(n=17)，intermediate(n=25)or poor metabolizer(n=6)，according to the results of clopidogrel genetic testing.All patients accepted loading dose of aspirin 300 mg and clopidogrel300 mg at admission，and aspirin 100 mg/d and clopidogrel tablets 75mg/d continuously.Plateletaggregation，platelet count，fibrinogen levels，liver and kidney function were measured at the 6thday after admission.Results The platelet aggregation rates in all patients were decreased significantly，and ADP，AA-induced platelet inhibition rates were 74%and 84%，respectively. The ADP-induced platelet aggregation rates among three groups(extensive，intermediate and poor metabolizer)were 22.2%±13.4%，32.1%±20.1%and 18.6%±13.9%(P＞0.05)，and platelet inhibition rates of three groups were 87%，78%and 82%(P＞0.05).Conclusions There is no significant difference of plateletaggregation in different clopidogrelmetabolizer patientswith acutemyocardial infarction(extensive，intermediate and poormetabolizer)at the 6thday after admission.

Clopidogrel； Platelet aggregation； Platelet aggregation inhibitors； Acute myocardial infarction

Ji Fusui，Email:jifusui@126.com

2014-03-31)

(本文编辑:谭潇)

Thiswork was supported by a grant from the Capital Research in Clinical Features(No.BJ-2014-029)

10.3969/j.issn.1007-5410.2014.06.007

首都临床特色应用研究专项(BJ-2014-029)

100730北京医院心内科(张闻多、季福绥)；北京市昌平区中医医院心血管病科(张永勇)

季福绥，电子信箱:jifusui@126.com