慢性稳定性冠心病患者的管理

许锋

.专家论坛.

慢性稳定性冠心病患者的管理

许锋

冠状动脉疾病； 慢性病； 疾病管理

慢性稳定性冠心病在冠心病中占绝大多数，如何管控这一患者群体，减少他们的心血管事件发生，已成为医务工作者的重要工作。为此，中华医学会于2007年发布了关于慢性稳定性冠心病的诊疗指南［1］，2010年又发表了慢性稳定性冠心病管理中国共识［2］，2013年欧洲心脏病学会也发表了关于稳定性冠心病的指南［3］，以指导临床实践。

1 慢性稳定性冠心病的诊断

慢性稳定性冠心病的诊断有两个要求:第一，有明确的冠心病诊断:(1)有心肌梗死病史；(2)冠状动脉造影证实有冠状动脉狭窄≥50%；(3)无创检查证实有冠状动脉狭窄或心肌缺血证据；第二，临床表现为无心绞痛症状的冠心病患者或稳定性心绞痛患者，即60 d内心绞痛发作频率、持续时间、诱因或缓解方式无变化。心绞痛同时不伴有心肌损伤的证据(心肌酶升高)。冠状动脉痉挛导致的静息心绞痛也归属于此类范畴。

稳定性冠心病的病理生理改变有如下几种机制:(1)心外膜冠状动脉严重阻塞；(2)冠状动脉痉挛，可伴或不伴局限或弥漫冠状动脉粥样斑块；(3)冠状动脉微血管功能障碍；(4)心脏受急、慢性缺血打击后存在心肌顿抑或冬眠。

冠心病最常见的症状是胸闷或胸痛，但该症状又不具有唯一性，临床上数十种疾病都可出现胸痛。如何进行鉴别呢？国际上有一个简便通用的方法。首先将胸闷、胸痛进行特征描述:(1)胸闷痛在劳累或情绪应激时发作；(2)胸骨后闷痛或压迫感、紧缩感，一般持续5～15 min；(3)休息和(或)硝酸酯类药物治疗后数分钟内可缓解。如果同时符合上述3项特征，可诊断为典型心绞痛。如仅有2项符合，可考虑为非典型心绞痛。如果仅有1项符合或都不符合，可考虑为非心原性胸痛。按照这个简便方法进行临床判断并不能做到百分之百的准确，但能帮助我们进行初步筛查，它的准确概率见表1［3］。

表1 根据胸痛特征判断患者是否患有冠心病的临床预测概率(%)

体格检查如发现心脏体积明显增大、有明显的杂音、肺部湿啰音、颈静脉怒张和下肢水肿等体征，表明患者处于高危状态。

当临床不能做出准确判断或是需要进一步行危险评估时，需选择有针对性的检查。常规检查包括心电图、血常规、血生化。其他辅助检查有心肌缺血诱发试验(平板运动试验、负荷心肌核素检查、负荷超声心动图等)和冠状动脉CT等，见表2［3］。

2 稳定性冠心病的危险评估

目前国际上尚无绝对或较清晰的分界线，可从临床及实验室检查两大方面对稳定性冠心病进行大致的危险评估。临床方面:如心绞痛发作的次数增加和(或)诱发心绞痛发作的活动耐量降低，均表明冠状动脉病变程度在加重。如有陈旧性心肌梗死、外周血管疾病、糖尿病、完全性左束支传导阻滞、左心室肥厚、Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞、心房颤动，则提示发生心血管事件的危险性增高。实验室检查有以下情况者，预示着高危风险:心脏酶学和(或)脑钠肽升高、运动负荷试验在低运动负荷量时即有ST段压低＞0.1 mV、运动诱发大范围心肌缺血、超声负荷试验静息时见到室壁运动异常，负荷后引发更严重的异常、核素心肌灌注显像静息或低负荷量即诱发出大范围心肌灌注缺损(＞10%面积)。预后因素可从以下几方面考虑:左心室射血分数＜35%的患者年病死率＞3%。合并三支血管病变的稳定性心绞痛男性患者，如心功能正常，5年存活率可达到93%；如心功能减退，则5年存活率仅为58%。冠状动脉造影:如果冠状动脉正常，12年存活率为91%，单支病变者74%，双支病变者59%，三支病变者仅为50%，左主干＞50%病变者预后不良。左前降支近端严重病变对存活率影响较大(表3)［3］。

表2 诊断冠心病的各项辅助检查的敏感度和特异度比较(%)

3 稳定性冠心病的管理

稳定性冠心病的管理应当是系统性的。它要求建立一个慢性病管理系统，包括不同层次级别的卫生保健机构和医院。建立和使用多种沟通方式，如电话、网络、门诊、家访等以利开展工作。工作内容包括正确的疾病诊断、危险评估、健康宣教、康复及二级预防等。主要目的是预防心肌梗死和死亡，延长寿命。其次是减少缺血事件发生，改善生活质量。

表3 各种辅助检查对预后的影响

其中(1)健康宣教:通过正规授课、网络教育平台、医疗诊治过程对患者及亲属进行宣教，以提高对疾病的认识；干预可改变的危险因素，正确使用药物；以及遇到紧急情况，如何打急救电话及自救方法；(2)随访:对患有慢性病的居民进行随访登记，记录病情变化和治疗状况、适当进行查体和辅助检查、督促采取健康生活方式；(3)治疗性生活方式改善:控制可控的冠心病危险因素，如吸烟、高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖、缺乏体力活动、饮酒(表4)［2］；(4)每日饮食建议:蔬菜300～500 g，水果200～400 g，谷类250～400 g，胆固醇＜300 mg，食用油＜25～30 g，饮水1 200 m l，饮酒量以纯酒精量计算:男性≤20 g，女性应更少［饮酒量(ml)=20/酒精浓度×0.8］。食盐6 g以内，钾盐≥约5 g；(5)运动方案:见表5［2］；(6)肥胖治疗建议:中国肥胖定义为体质指数≥28 kg/m2，腰围:男性≥90 cm，女性≥80 cm。理想体质指数为18～24 kg/m2，理想的减肥应该是逐渐缓慢下降。建议每周减重0.5～1.0 kg，在原有热能供应基础上，每天减少500卡(每快步走15～20 min，消耗约100卡热量)；(7)社会心理支持及其他:不良的社会状况，如社会经济状态差、缺少社会支持、工作和家庭压力大以及负性情感(包括抑郁和敌意)均会使病情恶化。应当组织社会义工或社会工作者参与对患者的社会和心理支持工作。

4 稳定性冠心病的治疗

第一，应用循证医学证实有效的药物。可改善预后的药物包括阿司匹林、ADP抑制剂，β受体阻滞剂，血管紧张素转换酶抑制剂，他汀类药物；能够减轻症状、改善缺血的药物包括硝酸酯类药物，钙拮抗剂，代谢类药物如曲美他嗪，其他如尼可地尔、伊伐布雷定。

表4 冠心病危险因素控制指标

表5 稳定性冠心病患者运动处方

第二，血运重建选择。根据COURAGE研究(1999—2004年)、FAMEⅡ(2010—2012年)以及文献荟萃分析，认为理想药物治疗与冠状动脉介入治疗对稳定性冠心病患者死亡率和心肌梗死发生率的影响差异并无统计学意义，但在改善生活质量和药物治疗效果不佳时，冠状动脉介入治疗效果较好。因此，对此类患者不能盲目追求冠状动脉介入治疗的近期疗效，要慎重选择适合的患者。

对心肌梗死后仍症状频发、左心室功能不全、多支血管病变和(或)大范围心肌缺血(缺血面积超过10%)、左主干中度以上狭窄和对优化药物治疗仍不能控制症状的患者优先考虑血运重建术。对低危患者药物治疗与血运重建效果相当，应当首选药物治疗，并密切观察随访，当药物治疗不能控制症状的进展时，再考虑进行血运重建治疗。血运重建方式有冠状动脉介入治疗、冠状动脉旁路移植术和二者交叉的杂交手术。建议先行冠状动脉造影，经专家讨论决定哪种方式更适合患者个体。

［1］Chinese Society of Cardiology，Editorial Board of Chinese Journal of Cardiology.Guideline for diagnosis and treatment of patients with chronic stable angina.Chin JCardiol，2007，35:195-206. (in Chinese)中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2007，35:195-206.

［2］Ma CS，Du X.Chinese consensus on the management of chronic stable coronary artery disease(2010)［EB/OL］.［2014-11-01］. http://wenku.baidu.com/view/9c7bb509f12d2af90242e688. html.(in Chinese)马长生，杜昕.2010慢性稳定性冠心病管理中国共识［EB/ OL］.［2014-11-01］.http://wenku.baidu.com/view/ 9c7bb509f12d2af90242e688.html.

［3］Task Force Members，Montalescot G，Sechtem U，et al.2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease:the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology［J］.Eur Heart J，2013，34:2949-3003.

Coronary artery disease； Chronic disease； Diseasemanagement

M anagem ent of patients w ith chronic stable coronary artery disease

Xu Feng.
Department of Cardiology，Beijing Hospital，Beijing 100730，China

Xu Feng，Email:xufeng_100@126.com

2014-11-19)

(本文编辑:谭潇)

10.3969/j.issn.1007-5410.2014.06.004

100730北京医院心内科

许锋，电子信箱:xufeng_100@126.com