不同血液透析方式对尿毒症患者营养状况的影响

陈 静，孙丽君，戎 殳，叶朝阳，戴 兵，刘玲玲，梅长林

（第二军医大学长征医院 肾内科，上海200003）

长期透析患者存在如继发性甲状旁腺功能亢进、肾性骨病、透析相关性淀粉样变、营养不良等诸多并发症，高通量血液透析能有效增加血液中大分子的清除效率，但蛋白的丢失也相应增加。为此，我们采用高通量血液透析（high flux hemodialysis，HFHD）与常规血液透析联合血液透析滤过治疗尿毒症患者6个月，比较两种透析方式对患者营养状况的影响，以期寻找出最佳的透析治疗方案。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利抽样法选取2013年6－12月，在第二军医大学长征医院肾内科住院维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者55例为研究对象。入选标准：（1）MHD 3个月以上；（2）年龄18～75岁；（3）血管通路为动静脉内瘘，功能良好；（5）胃肠道功能正常，体质量＞50kg。本研究中所有研究对象均签署知情同意书，并报医院伦理委员会批准。两组患者在年龄、性别、体质量上的差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。具体情况见表1。

表1 两组患者的一般情况比较

表1 两组患者的一般情况比较

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1.2 方法 采用随机数字表法将研究对象分为观察组（n＝29）和对照组（n＝26）。观察组患者采用高通量血液透析，3次／周，每次4h；而对照组患者采用低通量血液透析2次／周＋血液透析滤过1次／周，每次4h。观察组患者使用上海佩尼PES14HF［面积1.4m2，Kuf 56ml／（mmHg·h），体质量＜65kg者使用］或PES16HF［面积1.6m2，Kuf 67ml／（mmHg·h），体质量≥65kg者使用］聚醚砜高通量透析器。对照组患者使用上海佩尼PES14LF（面积1.4m2，体重＜65kg者使用）或PES16LF（面积1.6m2，体重≥65kg者使用）聚醚砜低通量血液透析器及日本旭化成Rexeed18AC聚砜膜血液滤过器［面积1.8m2，Kuf 75～77ml／（mm－Hg·h）］。两组均为血流量250～350ml／min；肝素或低分子肝素抗凝；单次透析超滤量不超过体重的6%；透析液流量500ml／min，钠 135～145mmol／L，钾2.0～4.0mmol／L，钙1.25～1.5mmol／L，碳酸氢根25～35mmol／L，温度35.5～36.5℃，细菌数＜200cfu／ml，内毒素＜2EU／ml；联机法制备并后稀释法输注置换液，置换量15～25L／次，根据血流速度进行调整，钠135～145mmol／L，钾2.0～4.0 mmol／L，钙1.25～1.5mmol／L，碳酸氢根25～35 mmol／L，温度35.5～36.5℃，内毒素＜0.03EU／ml、细菌数＜1×10－6cfu／ml。

1.3 观察指标 共随访观察6个月。（1）实验室检查：进入试验前1周内（基线期）及开始试验后6个月测定周中透析前血常规、肝肾功能、电解质、全段甲 状 旁 腺 素 （intact parathyroid hormone，iPTH）、β2微球蛋白（β2－microglobulin，β2－M）、C 反应蛋白（C－reactive protein，CRP）等。（2）人体测量：观察组患者进入试验前（0月）及开始试验后的6个月分别测定患者血液透析后干体重、非瘘管侧上臂周径（Mid－upper arm circumference，MAC）、非瘘管侧上臂肱三头肌皮褶厚度（triceps skinfold thickness，TSF）和非瘘管侧手握力（handgrip strength，HGS）。同期测量对照组患者相同指标。（3）主观综合性营养评估（subjective global assessment，SGA）。两组患者分别在0、6个月进行SGA评估，根据体重和饮食变化、消化道症状、与饮食有关的功能障碍以及皮下脂肪丢失、肌肉消耗、水肿、腹腔积液情况来判定患者的营养等级，分为营养良好（A）、轻－中度营养不良（B）、重度营养不良（C）。（4）不良事件的发生情况，如透析器凝血、过敏、低血压的发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验；计数资料以百分比表示，采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。以P＜0.05或P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者实验室检查结果的比较 基线期两组患者血清β2－M及血磷的差异无统计学意义，但开始试验后第6个月观察组患者血磷值显著低于基线期，差异有统计学意义（P＜0.01，表2）。

2.2 两组患者人体测量学结果的比较 两组患者在体重、上臂周径、肱三头肌皮褶厚度、握力上的差异均无统计学意义（P＞0.05，表3）。

表2 两组患者实验室检查结果的比较

表2 两组患者实验室检查结果的比较

a：t＝3.124，P＝0.003，与试验后6个月的观察组比较

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表3 两组患者人体测量学结果的比较

表3 两组患者人体测量学结果的比较

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2.3 两组患者的主观综合性评估 两组患者主观 综合性评估的差异无统计学意义（P＞0.05，表4）。

表4 两组患者的主观综合性评估的比较［n（%）］

2.4 不良事件 观察组有2例患者试验初出现透析器凝血，通过调整抗凝剂用量透析器凝血情况改善，1例患者透析中出现轻度过敏，通过加强透析器预冲改善。对照组有3例出现透析中低血压，通过调整干体重、改变超滤模式症状改善。

3 讨论

常规血液透析治疗对中分子毒素的清除不足，易引起并发症；而HDF能有效清除中分子物质，减少透析并发症［1］。但由于HDF设备特殊、必须使用多泵透析机、设备投资大，治疗中使用置换液、消耗费用高，人员操作比较复杂，从而不能得到长期广泛使用。HFHD是使用超滤系数（Kuf）＞20ml／（h·mmHg）的高通量透析器进行的透析。它能够较好地清除中小分子毒素；同时对β2－M也有清除作用，长期应用能减少中分子毒素；且治疗费用低，设备为常用透析机，在经济和技术上具有可行性［2］。研究［3］证实，HFHD可显著改善维持性血液透析患者生存预后。研究［4］表明，相对于LFHD治疗，血清白蛋白水平＜40g／L者及糖尿病患者可从HFHD中获得生存益处。2010年有研究［5］显示，单次HFHD治疗对β2－M的清除率不如HDF，但每周3次HFHD治疗清除的β2－M量明显高于每周1次HDF。观察6个月后，患者血压容易控制、血清β2－M及CRP水平下降、血清白蛋白逐渐上升、血红蛋白达标比例也上升。目前认为，HFHD降低血液透析患者心脑血管合并症、减少全因死亡、改善生存预后的机制与减少传统危险因素和透析相关危险因素有关。

1994年，美国HFHD的使用率达到45%，在HEMO研究中使用率达到了60%［6］，有更好的性价比。虽然清除β2－M单次HDF和HF比HFHD更好，但由于经济原因，我国大多数患者当前享受不到HDF和HF长期治疗的益处，最多能负担每1次／1～2周的治疗，其余则使用普通透析，起不到HDF和HF的应有作用效果；而对他们实施HFHD治疗，在经济和技术上具有可行性，并有利于患者长期生存，值得推广应用。有报道［6］提示，高通量透析可能增加患者白蛋白及营养物质的丢失，会加重营养不良。本研究提示，HFHD在6个月时无论白蛋白或是人体测量学指标以及SGA评分均无下降，所以HFHD并不会增加营养不良风险，同时发现观察组血压的控制及血磷的清除更好，因此HFHD有临床推广的潜力。但本研究仍需进一步大样本观察其更长期疗效及对生存率的影响，以提供更有力证据。

［1］Tattersall J E，Ward R A，EUDIAL group.Online haemodiafiltration：Definition，dose quantification and safety revisited［J］.Nephrol Dial Transplant，2013，28（3）：542－550.

［2］Ward R A，Schmidt B，Hullin J，et al.Comparison of online hemodiafiltration and high－flux hemodialysis：A prospective clinical study［J］.J Am Soc Nephrol，2000，11（12）：2344－2350.

［3］Vilar E，Fry A C，Wellsted D，et al.Long－term outcomes in online hemodiafiltration and high－flux hemodialysis：A comparative analysis［J］.Clin J Am Soc Nephrol，2009，4（12）：1944－1953.

［4］Locatelli F，Martin－Malo A，Hannedouche T，et al.Effect of membrane permeability on survival of hemodialysis patients［J］.J Am Soc Nephrol，2009，20（3）：645－654.

［5］宋韩明，蔡砺，吕继成，等.血液透析滤过和高通量透析对β2－微球蛋白清除效果的比较［J］.中国血液净化，2010，9（1）：19－24.

［6］Cheung A K，Levin N W，Greene T，et al.Effects of high－flux hemodialysis on clinical outcomes：results of the HEMO study［J］.J Am Soc Nephrol，2003，14（12）：3251－3263.