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妊娠期暴发性1型糖尿病并死胎1例

2014-03-06佘敦敏张真稳闫彩凤冯尚勇

医学理论与实践 2014年22期
关键词:暴发性酮症酸中毒

罗 娜 佘敦敏 张真稳 闫彩凤 陈 晖 王 艳 冯尚勇 刘 彦

江苏省扬州市苏北人民医院内分泌科 225001

暴发性1型糖尿病是1型糖尿病的一种新的亚型,其主要临床特点是起病特别迅猛,并且很快发生胰岛β细胞功能衰竭。其中,妊娠期妇女发生暴发性1型糖尿病在国外的文献报道中并不少见,而在国内鲜见相关报告,现报告本院2013年收治1例妊娠合并暴发性1型糖尿病并发生死胎的病例。

1 临床资料

患者,女,25岁,因“孕24周,恶心、呕吐伴胎心消失1d”于2013年4月18日入院,既往体健,否认糖尿病病史。起病前无明确上呼吸道感染病史。患者曾于孕20周左右在外院行葡萄糖耐量试验(OGTT)检查示:空腹血糖4.5mmol/L,口服葡萄糖后1h血糖6.0mmol/L,2h血糖5.8mmol/L。生育史:孕0产0。4月17日突然出现恶心、呕吐,伴有烦渴、多饮、多尿症状,自觉胎动消失,当日在当地医院行产科B超示胎心消失,查随机血糖>40mmol/L,尿常规酮体4+,遂入我院治疗。

入院时体格检查:T:37℃,P:114次/min,R:24次/min,BP:135/85mmHg(1mmHg=0.133kPa),神志清楚,精神萎,中度脱水貌,心率110次/min,律齐,双肺呼吸音粗,无干湿性啰音,剑突下轻度压痛,无反跳痛,双下肢无浮肿。实验室检查:血细胞分析:WBC 21.2×109/L,中性粒细胞百分比89.4%,Hb 109g/L;尿液分析:尿糖4+,酮体4+;肾功能:肌酐101μmol/L,尿素氮9.18mmol/L,尿酸695μmol/L;快速随 机 血 糖>27.8mmol/L;血 气 分 析:pH 7.05,碱 剩 余3.3mmol/L;血、尿淀粉酶均正常,上腹部B超未见胰腺异常,糖化血红蛋白(HbA1c)6.2%,谷氨酸脱羧酶抗体、胰岛β细胞抗体阴性,胰岛素自身抗体弱阳性。入院后按糖尿病酮症酸中毒治疗:皮下胰岛素泵入,补液,纠正酸中毒、电解质紊乱,经治疗后患者恶心、呕吐症状有所好转,4月19日晚间22:00出现阵发性腹痛伴阴道流血,并于4月20日16:00分娩一男死婴。患者血糖稳定后行C肽兴奋试验:空腹C肽<0.01ng/ml、餐后1hC肽<0.01ng/ml、餐后2hC肽<0.01ng/ml,于4月22日停止使用皮下胰岛素泵,改为胰岛素皮下注射,血糖稳定后出院。

2 讨论

暴发性1型糖尿病是由日本学者首先提出来的1型糖尿病的一种亚型,表现为起病更加急骤、病情更加凶险,易于在短时间发生酮症酸中毒,其临床特点有以下几点[1]:(1)病程短,一般在4d左右;(2)起病前大都有上感症状;(3)尽管血糖很高易于发生酮症,但HbA1c多接近正常;(4)伴有一定程度的胰腺酶谱增高,但胰腺影像学检查无异常;(5)胰岛功能极差;(6)胰岛自身抗体检测多为阴性。本报道的病例符合以上临床特点,可以诊断为暴发性1型糖尿病。

近年来对于暴发性1型糖尿病合并妊娠的报道并不鲜见,日本[2]、中国[3]、马来西亚[4]均有相关的报道。但对于发病机制的研究尚不明确,有学者认为在妊娠期是容易发生暴发性1型糖尿病的特殊时期,但有研究发现,大部分妊娠期间暴发糖尿病的患者胰岛相关抗体均为阴性,因此认为妊娠期间发生的暴发性1型糖尿病与自身免疫无关。本例患者起病前1d才出现口干、多饮等糖尿病症状,此前曾在孕20周时行正规葡萄糖耐量试验,结果均正常,入院时HbA1c是6.2%,C肽兴奋试验提示胰岛功能破坏严重。日本学者Inagaki回顾了28例暴发性1型糖尿病合并妊娠的患者[2],资料显示,有47%患者的HbA1c都在正常范围,而剩下的53%患者虽然没有行HbA1c检查,但出现糖尿病症状的时间都很短,且追踪患者发现有92%的患者需长期注射胰岛素,与本病例的特点基本相似。上述资料显示,暴发性1型糖尿病合并妊娠患者起病十分急骤,在起病之初胰腺β细胞就已经遭到严重破坏,容易并发酮症酸中毒并导致死胎。对于如何早期诊断妊娠期间发生的暴发性1型糖尿病,可能是今后的一个研究热点。近来有研究显示,果糖胺与糖化血红蛋白的比值(GA/HbA1c)>3.0,对于早期诊断妊娠期间暴发性1型糖尿病有一定意义[5],但这还需要更多的临床观察加以验证。

[1] Hanafusa T,Imagawa A.Fulminant type 1diabetes:a novel clinical entity requiring special attention by all medical practitioners〔J〕.Nat Clin Pract Endocrinol Metab,2007,3(1):36-45.

[2] Inagaki T,Nishii Y,Suzuki N,et al.Fulminant diabetes mellitus associated with pregnancy:case reports and literature review〔J〕.Endocr J,2002,49(3):319-322.

[3] 冯尚勇,张真稳,朱妍,等.暴发性1型糖尿病二例〔J〕.中国医师进修杂志,2010,33(7):76-77.

[4] Tan F,Loh WK.Fulminant type 1diabetes associated with pregnancy:a report of 2cases from Malaysia〔J〕.Diabetes Res Clin Pract,2010,90(2):30-32.

[5] Koqa M,Shimizu I,Murai J,et al.The glycated albumin to HbA1cratio is elevated in patients with fulminant type 1diabetes mellitus with onset during pregnancy〔J〕.J Med Invest,2013,60(1-2):41-45.

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