动脉导管未闭封堵治疗途径个体化探讨

吴志勇，关瑞锦，蒋 辉，陈 斌，卢荔红

(福建医科大学省立临床医学院 福建省立医院心内科，福州 350001)

自Amplatzer封堵器问世以来，动脉导管未闭(patent ductus arteriosus，PDA)的介入治疗已基本替代了传统的外科手术。国产动脉导管未闭封堵器继承了Amplatzer封堵器的优点，且价格便宜，可供选择的尺寸范围较大，因而应用广泛。但临床上常遇经常规介入途径难以顺利完成PDA封堵的病例[1]，故本研究分析PDA的介入治疗情况，并探讨其介入治疗途径，以期提高PDA治疗的成功率及安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2001年3月至2012年6月在福建省立医院心血管内科及心外科自愿行介入治疗的PDA患者182例，男59例、女123例，年龄1～65(22.7±14.2)岁，体质量4.1～78.0(32.2±21.6) kg，其中有典型连续性机械样杂音者169例(91.8%)，杂音伴震颤者94例(51.2%)，手术结扎后再通8例，合并室间隔缺损3例、房间隔缺损2例、轻度主动脉瓣狭窄2例、轻中度二尖瓣关闭不全各1例、感染性心内膜炎(治愈>3个月)2例、镜像型右位心、永存左上腔静脉、右肺动脉起源于升主动脉各1例。所有患者均经美国惠普公司7500型彩色多普勒超声仪证实，并提示PDA的大小及形态。

1.2方法 采用由上海形状记忆合金材料有限公司及深圳先健科技发展有限公司生产的动脉导管未闭封堵器。年龄≤9岁的儿童应用丙泊酚进行基础麻醉、1%利多卡因局部麻醉，年龄>9岁的儿童或成人采用1%利多卡因局部麻醉。

常规途径封堵[2-3]：分别穿刺右股动脉和静脉，静脉注射肝素100 U/kg。经股动脉途径送入猪尾导管至主动脉弓降部，行左侧位90°造影，测量PDA最窄处直径；右心导管经股静脉途径至肺动脉测压后，先用右心导管由肺动脉试行通过PDA进入降主动脉，260 cm直头加硬导丝经右心导管进入降主动脉，输送鞘沿导丝进入降主动脉；选择较PDA最窄内径大4～6 mm的封堵器，若PDA>8 mm者，则选择大8～10 mm的封堵器，旋转推送杆顶端，用肝素生理盐水排净气泡；经输送鞘将封堵器送至降主动脉，释放封堵器左侧盘片，回拉使其贴近降主动脉动脉导管开口处，回撤输送长鞘，释放封堵器肺动脉端，使其腰部嵌在PDA最窄处。听诊有无杂音，10～15 min后重复主动脉弓降部造影，观察有无分流，若无残余分流或极少量分流时，逆时针旋转推送杆释放封堵器。如15 min后造影仍有明显分流，则表明封堵器不合适，收回封堵器，更换封堵器，重复上述过程。通过输送长鞘测定肺动脉压后拔出导管，加压包扎。对PDA合并中重度肺动脉高压患者，试行封堵后有时需延长至30 min后再行主动脉降部造影，确认是否存在左向右残余分流及其分流量，同时观察降主动脉压变化。通过输送长鞘测定肺动脉压变化情况，再决定是否完全释放封堵器。若封堵术后30 min内肺动脉压较术前降低>20 mm Hg，无全身反应，即完全释放封堵器。

动静脉轨道途径[1,4]：分别穿刺右股动、静脉，按照常规方法操作，若右心导管或导丝均无法通过PDA肺动脉侧的开口时，经股动脉送入右Judkin造影导管至PDA主动脉侧的开口部，送入直径0.035英寸(0.089 cm)的加硬交换导丝，通过PDA至主肺动脉。经右股静脉引入右心导管至肺动脉内，送入圈套器在肺动脉内捕捉导丝前端，并将导丝从右股静脉拉出体外，建立右股动脉-降主动脉-PDA-肺动脉-右股静脉的导丝轨道。根据所选封堵器型号选用合适的PDA输送系统，经右股静脉侧的导丝送入输送鞘至降主动脉，撤出扩张管、右冠状动脉造影导管及导丝，然后再按常规方法置入PDA封堵器。

单静脉途径[5]：穿刺右股静脉，置入6F血管鞘，送入5F或6F右心导管并连续右心系统测压后，经下腔静脉、右心房、右心室、肺动脉、未闭动脉导管至降主动脉，插入260 cm加硬交换导丝，建立股静脉-右心房-右心室-肺动脉-动脉导管-主动脉导丝轨道，沿导丝送5F或6F猪尾导管至主动脉弓降部，于左侧位行主动脉弓降部造影，测量PDA的大小并观察其形态、位置。沿猪尾导管插入260 cm的加硬交换导丝至降主动脉，撤出猪尾导管，沿加硬导丝将输送鞘送至降主动脉。选择合适的封堵器进行封堵。X线下观察封堵部位及封堵器腰部受压情况，结合经胸心脏彩色多普勒超声检查确认封堵器的固定，如无残余分流，且封堵器对主动脉和肺动脉无影响，则释放封堵器。

1.3术后随访 术后24～48 h、术后1～12个月行超声心动图及心电图检查，必要时行心脏X线检查。主要观察指标：残余分流、左右肺动脉及降主动脉与封堵器的关系及并发症，包括封堵器脱落及移位、溶血、感染、血管并发症等。

2 结 果

2.1封堵情况 主动脉弓降部造影显示PDA最窄处直径为1.5～18.0(4.6±3.5) mm。封堵技术成功178例(97.8%)，其中经常规途径封堵146例，技术成功143例(97.9%)，3例未封堵成功患者均为PDA伴重度肺动脉高压者(1例右肺动脉起源于升主动脉)，经试封堵后无明显不适，但仍存在不同程度的分流，因肺动脉压高于升主动脉压而放弃介入治疗；经动静轨道途经封堵22例，技术成功22例(100%)，其中PDA<2.0 mm者8例、PDA肺动脉口变异(包括PDA与肺动脉走行较为垂直者)12例、PDA迂曲2例；经单纯静脉途径封堵14例，均为婴幼儿患者，技术成功13例(92.9%)，未封堵成功者(早期介入病例)为1岁患儿，PDA呈管状，直径约6 mm，采用封堵器(直径12/10 mm)封堵后，心脏彩超示存在少量残余分流，此时主动脉内局部血流明显增快，达3.0 m/s，因而放弃介入治疗。

2例合并主动脉瓣狭窄者，术中左心导管检测示跨主动脉瓣压差分别为22、27 mm Hg，均为轻度狭窄，未予同期治疗；2例合并房间隔缺损患者先行PDA封堵术，再行房间隔缺损封堵术；3例合并室间隔缺损患者先行室间隔缺损封堵术，再行PDA封堵术。

2.2术后随访 经常规途径封堵者，4例右腹股沟处出现皮下出血并伴小血肿，其余途径未发现此现象。所有封堵成功患者随访1～12(4.2±1.5)个月，心脏彩色多普勒超声显示封堵器位置良好，未发现残余分流，无肺动脉狭窄或降主动脉狭窄，未见封堵器脱落及移位、溶血、感染以及死亡。

3 讨 论

本研究采用Amplatzer法应用国产封堵器封堵技术成功率达97.8%，无死亡病例及严重并发症发生，与文献报道[2]相似，可见应用国产封堵器介入治疗PDA安全、有效。Amplatzer法操作简单，技术成功率高，输送鞘管小，对股静脉损伤小，可封堵较大PDA直径的患者，封堵器不合适时可回收，且不易发生脱落或移位，残余分流小，适于各个年龄段的PDA封堵[2]。

本研究中，因PDA较小(8例)或PDA肺动脉口变异(12例)而致导管或导丝难以由静脉侧进入PDA的肺动脉口达降主动脉，因PDA迂曲(2例)而致输送鞘管难以通过PDA达降主动脉，最终致Amplatzer法常规途径封堵失败，而采用动静脉轨道法成功完成PDA封堵，成功率达100%，与文献报道相似[1,4]，但应用此法的患者达12.4%(22/178)，较文献报道的(1.3%～5.5%)明显增加[1,4]，这除与PDA的形态有关外，还可能与常规体位主动脉弓降部造影显示PDA形态欠清晰、操作者熟练程度以及主观因素有关。本研究操作者为避免术中X线辐射，当导管或导丝通过PDA操作时间过长时(>10 min)，则主观上积极改用此法来完成操作。由于动脉导管迂曲会使输送鞘管扭曲，通过建立动静脉轨道导丝可提供足够支持力，帮助输送鞘顺利通过PDA而完全操作。儿童患者常因为PDA较小、PDA与肺动脉走行较为垂直以及PDA肺动脉口变异，成年患者可能因PDA肺动脉口长期处于低压侧，且PDA高速血流对肺动脉的长期冲击导致PDA发生变形，出现肺动脉高压、肺动脉明显扩张，肺动脉内膜异常增殖、纤维化、钙化[1]，最终导致PDA形态异常，导管或导丝难以由静脉侧进入PDA 的肺动脉口达降主动脉，甚至出现PDA肺动脉口虽不特别细小也难以操作成功。通常情况下，PDA主动脉侧直径常较肺动脉侧大，右冠状动脉造影导管易于达降主动脉侧的PDA开口部，送入加硬交换导丝通过PDA达主肺动脉，在圈套器的帮助下建立右股动脉-降主动脉-PDA-肺动脉-右股静脉的轨道导丝，使输送系统能顺利通过PDA肺动脉口，这既提供了足够的支撑力，又防止输送鞘管的扭曲，避免了导管对肺动脉、PDA内膜的损伤，缩短操作、透视及手术时间，减少X线辐射剂量，同时提高了PDA封堵术的成功率及安全性。导丝轨道法因需采用圈套器，因而会相应增加总费用，此法可作为Amplatzer法常规途径失败的重要补救手段，对于PDA较小、迂曲、PDA肺动脉口变异患者可作为PDA介入治疗的首选途径。

Amplatzer法常规途径PDA封堵术需要同期穿刺股动、静脉，而低体质量儿或婴幼儿因血管较细、穿刺困难而易致血管损伤，可出现动脉栓塞、动静脉瘘等局部并发症，且术后卧床制动时间较长，患儿不能主动配合，易致局部出血，故本研究对低体质量儿或婴幼儿患者采用单静脉途径法介入治疗PDA。单静脉途径介入治疗PDA，仅穿刺股静脉，造影导管通过右心及未闭的动脉导管至主动脉行主动脉造影，再测量PDA大小，术后采用床边心脏彩色多普勒超声，结合X线、杂音听诊等综合判断其疗效。此法不伤及动脉血管，并可减少局部血管并发症；不需术后造影，减少造影剂的用量，且X线透视时间短于常规PDA 介入治疗时间[5]，降低穿刺难度，提高PDA封堵术的成功率。本研究中，13(92.9%)例患者封堵成功，封堵术后未见严重并发症发生，与文献报道的成功率及安全性相似[5]，且均较文献报道患者的年龄小[5]。对于婴幼儿PDA患者可首选经单静脉途径行介入治疗，当然此法有赖于心脏彩色多普勒超声的技术水平。术中经胸心脏彩色多普勒超声虽可观察术后封堵器的位置、形状以及肺动脉、主动脉内的血流速度，但其不如主动脉造影直观、清晰，且不能直接连续测定封堵器上下主动脉的压力以判定封堵器是否造成了主动脉狭窄，且右心导管通过PDA时可能引发不同程度的PDA痉挛，因而可能低估了PDA的直径，故需经验丰富的心脏超声医师进行操作。术中采用多普勒超声心动图观察左肺动脉、主动脉局部血流速，若显示降主动脉、肺动脉血流速超过1.5 m/s时，需调试封堵器的位置或更换，避免造成医源性降主动脉或肺动脉开口处狭窄[3]。本研究中，1例失败患儿封堵术后主动脉内局部血流增快达3.0 m/s，因而放弃介入治疗，这可能与患儿PDA直径相对较大、主动脉内径相对较小有关。因此，对于年龄小PDA较大的患儿，超声设备较差或超声医师与介入医师配合时间较短，经验不足时，最好仍采用常规途径行PDA封堵术。

当然PDA介入治疗能否成功，除与介入途径有关外，还与封堵器选择是否合适、肺动脉高压类型相关。本研究中，封堵术后主动脉内血流明显增快的患儿若改用成角型PDA封堵器则可能成功封堵[3]。对于封堵术后30 min内肺动脉压较前降低20 mm Hg以上(较文献报道30 mm Hg以上低[3])，且无全身反应的重度肺动脉高压患者，考虑存在动力性肺动脉高压，可行介入治疗；而未达到上述标准者，甚至出现封堵术后肺动脉压高于主动脉压，则考虑为阻力性肺动脉高压，不宜行介入治疗。本研究中，3例经常规途径封堵术后出现上述情况，因而放弃介入治疗。总之，PDA介入途径的选择宜依据患者的具体情况而定，绝大部分患者可采用Amplatzer法常规途径行PDA封堵术；对于PDA较小、迂曲、PDA肺动脉口变异的患者，反复操作导管或导丝难以经肺动脉侧进入PDA达降主动脉时宜选用动静脉轨道法；而对婴幼儿患者可首选单静脉途径法行PDA封堵术。

[1] 吴文辉,蒋世良,徐仲英,等.动静脉轨道法在动脉导管未闭封堵术中的应用[J].中华放射学杂志,2006,4(12):1310-1313.

[2] 郭建军,王志斌,梁法禹,等.国产封堵器介入治疗动脉导管未闭198例[J].中西医结合心脑血管病杂志,2008,6(11):1381-1382.

[3] 中国医师协会心血管内科分会先心病工作委员会.常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识三、动脉导管未闭的介入治疗[J].介入放射学杂志,2011,20(3):172-176.

[4] 王少玲,高而立,王彧,等.应用动静脉轨道法封堵治疗先心病动脉导管未闭[J].中国中医药咨讯,2010,2(33):206.

[5] 张伟华,田民,雷芸,等.两种单静脉法与传统Amplatzer法治疗动脉导管未闭[J].中国介入影像与治疗学,2007,4(2):101-105.