浅谈八年制医学生甲状腺外科临床带教体会

2014-03-06李茂霖马小干李祥生杜广胜向家梅李立奇

医学教育研究与实践 2014年3期

李茂霖，杨桦，马小干，李祥生，杜广胜，向家梅，李立奇

（第三军医大学新桥医院普通外科，重庆 400037）

临床医学八年制是我国独创的具有中国特色的临床教育模式，以培养具有高层次、高素质的兼顾临床与科研的医学博士为目标。以八年一贯，整体优化，加强基础，注重临床，培养能力，提高素质为办学原则。自2004年起，作者所在校与四川大学华西医学中心、中南大学湘雅医学院等其余8所全国重点医学院校共同成为了首批临床医学（八年制）教育试点单位，该校临床医学八年制的培养阶段可划分公共基础课程、医学基础课程、临床医学课程和临床实习等四个阶段，并在临床实习阶段进行科研能力训练与培养。在临床实习阶段，甲状腺外科学作为普通外科学的重要分支，一直是临床实习的重点之一。经过百余年的发展，甲状腺外科已经从1909年诺贝尔生理学－医学奖获得者、瑞士外科医生柯克尔（Emil Theodor Kocher）所完成的第一台甲状腺手术及甲状腺生理学研究拓展为一门兼具专业性、创新性、复杂性的亚专业学科［1］。临床医学八年制的甲状腺外科带教要求在短暂的实习期内，让学生掌握甲状腺的局部解剖位置与毗邻关系，以及甲亢、甲状腺炎、甲状腺腺瘤、甲状腺癌等几大疾病的临床表现、诊断方法与治疗原则，了解当代甲状腺外科的发展方向与科研动态，并形成一定的临床思维，积累一定临床经验。作者带教的医院2007级临床医学八年制学员甲状腺外科学实习课采用个体化的教学模式，取得了良好的教学效果，现报告如下。

1 以病例为中心，病例与书本相结合

近年来，各大医科院校均在临床医学八年制的教学中推广了PBL教学法。PBL教学法最早在1969年的加拿大麦克马斯特大学，由美籍神经病学教授Bar－rows引入医学教育领域。PBL教学法以问题为中心，以医学生为主体，以小组讨论为形式，在辅导教师参与下对某一具体问题进行讨论式研究的教学模式［2］。在临床工作中，一切问题的根源均源于临床病例。因此，在甲状腺外科学的实习课中引入PBL教学法，就必须以病例为中心，在病例中发现问题、讨论问题、解决问题。这种以病例为中心的教学法也可称作病例导入式教学法（case based study，CBS）。CBS是根据PBL教学法原理设计以病例为引导的教学方式，其基础在于病例的引入。林少辉、刘家祯等［3］通过试验对CBS和传统教学法进行了比较，发现以病例为中心的教学法较之传统方法，提高了学生的病例分析题得分。而病例分析题得分可看作是学生病例分析能力的量化体现。但是，以病例为中心并不表示完全脱离书本，书本是理论知识的代名词，缺乏基础理论知识的病例讨论，只能是泛泛空谈，并不能取得应有的教学效果。在本次2007级临床医学八年制的带教过程中，作者同样运用这种以病例为中心的病例导入式教学法，引入1例“甲状腺乳头状癌I期T2N1M0”病例。令学员自行采集病史后，总结出病史特点并参照书本提出初步诊断、诊断依据及鉴别诊断，然后列出应当完善的辅助检查，再根据学员自行查阅资料得到的第三版甲状腺结节和分化型甲状腺癌的诊断治疗指南拟定出治疗方案［4］，最后由学员提出病例中值得思考的问题并加以讨论［5］。最终，作者发现2007级临床医学八年制全体学员在外科学期末考试甲状腺外科部分的平均得分较以往有明显提高。

2 以手术为核心，手术与解剖相结合

众所周知，所有的外科均以手术为核心，甲状腺外科自然也不例外。因此，在临床医学八年制的甲状腺外科学带教过程中，必须正确把握手术这个核心，建立围手术期概念，明确每种疾病的手术指针及手术并发症。而所有手术的成败都依托于主刀医师对甲状腺局部解剖位置与毗邻关系的熟知程度。熟知程度越低，术中出现喉返神经麻痹、永久性喉返神经损伤、气管或食管损伤等并发症的可能性也就越大。然而，甲状腺局部解剖又相对比较复杂，颈总动脉、迷走神经、喉返神经、喉上神经、气管、食管等重要解剖结构都在这个狭小的区域内走行。如何能让学生在短时间内熟悉局部结构是一个较大的难题。作者在带教过程中发现，以往的颈部解剖挂图配合人体模型的讲解效果并不好，由于信息量过大，容易使学生在局部解剖位置上产生模糊与混淆。周艳等［6］提出指导学生绘制甲状腺血管系统和周围毗邻组织关系图的方法，并取得了良好的效果。而作者在临床医学八年制带教过程中，尝试将情景教学法［7］引入甲状腺局部解剖的复习。即由学生进行角色扮演，分别扮演甲状腺及周围的毗邻结构，进行“集合－解散”训练。“集合”时，学生自动站在相应位置，以模拟甲状腺及周围结构的位置和关系，然后“解散”，重复数次后，学生不仅能掌握甲状腺局部位置关系，也保证了甲状腺外科学实习课堂的轻松气氛。

3 以医德为重心，道德与技术相结合

现代医学模式已经完成了从传统医学模式向生物－心理－社会医学模式的过渡。当代医学模式转型的完成对临床实习医生的医德提出了更高的要求。而现阶段，我国的医患矛盾显得比较突出，从哈医大杀医事件到浙江温岭杀医事件，无不是对医生仁心仁爱的挑战。根据朱晴月等［8］对江西某三甲医院进行的调查，有1／3的患者认为医患关系紧张。由此可见，提高医务人员的人文教育水平是一项十分迫切的工作。但是，杨烁等［9］的调查结果显示，作者所在校临床医学八年制医学生普遍对人文社会科学的重要性认识不足。因此，在本次临床医学八年制的甲状腺外科学实习课中，必须注重医学人文素质的培养，即以医德为重心，倡导道德素质与技术素质并重。具体而言，一方面，带教教师须以身作则，以自身良好的医德、医风在潜移默化中带动学生，树立优秀的医德模范，尊重患者的权力，在生活、心理、病情等方面全方位的关心患者；另一方面，增加实习学员与患者的直接接触机会，使他们在与患者的交流过程中学会“以患者为中心”来思考问题，自主建立互信互利的新型医患关系。

4 注重临床思维的培养意识

临床决策具有紧迫性、风险性、不确定性、复杂性、多元性与个体化等几大特性，要求临床医生具有扎实的医学基础、高超的决策技巧和缜密的临床思维，而缜密的临床思维在处理问题的过程中起到了穿针引线的关键作用。因此，在临床实习生向临床医生的转化道路上，势必重视对临床思维的培养［10］。张锦英等［11］总结了医学生临床思维的缺陷处，主要在于无法横向和纵向的进行知识串联，无法把握在时间和空间上的主要矛盾，缺乏系统性的整体思维以及无法将基础知识与临床知识结合四个方面。作者在临床医学八年制的带教过程中发现八年制实习生同样具有以上问题。对此，必须要求实习学员思考问题时，以病理、病生为出发点，从机体全身的角度采用“三分法”的模式考虑问题，而非拘泥于甲状腺、甲状腺血管系统及毗邻神经进行“是与非”的思维模式。另外，增加更多适合八年制实习学员的教学查房、病例讨论和专题讲座［12］，使其得到更多的锻炼自身临床思维的机会。

5 注重科研思维的创新意识

八年制医学生是未来的高尖端人才，必须注重临床与科研两方面的培养才能符合创造型、开拓型、实用型的培养目标。杨炼红等［13］在八年制的神经病学见习中提出了研究式教学法的概念，并发现如此教学模式不仅能提高见习学员的理论考核成绩，还提升了学生对神经科见习的满意度。作者在带教过程中，借用了“研究式教学法”这一概念，首先向临床医学八年制的学生介绍了甲状腺外科学现有的科研方向及各个方向的科研进度。随后，在以病例为中心的教学过程中，引导学生在病例中发现一些具有研究价值的问题，并进行讨论。将问题凝炼后指导学生搜集相关资料，总结资料与病例问题相结合。最后，由学生制作幻灯进行汇报，科室专家教授进行指点、讲评。在此过程中，学生的科研思维得到一定程度的锻炼。

八年制临床医学专业的目标是培养具有医学博士专业学位的高层次、高素质的临床和科研人才［14］。而作者所在校根据新时期军事斗争战略方针对军事医学人才培养的要求，结合学校办学定位，将临床医学八年制的目标定位于培养兼具临床工作能力和科研能力的应用型军事医学人才。临床实习是临床医学八年制医学生向临床医师转变过程中的关键一环，是医学临床工作与科研工作的奠基之石，临床实习的好坏直接决定了一名临床医师职业生涯的成败。在甲状腺外科实习教学中，作者及所在团队以病例为中心，坚持病例与书本相结合；以手术为核心，坚持手术与解剖相映衬；以医德为重心，坚持道德与技术相辅相成。同时注重临床思维培养意识和科研思维创新意识的个体化教学模式，实现了临床与课堂的无缝对接，缩短了临床医学八年制医学生的临床过渡期，取得了较好的临床实习效果。

［1］李智刚，张恒春，孙治国，等.甲状腺外科发展中的争议与共识［J］.中国全科医学，2013，16（21）：2431－2433.

［2］马颖哲，张桂荣，刘剑凯，等.PBL教学法在医学八年制生物化学实验教学改革中应用的尝试［J］.中国高等医学教育，2013，1（9）：85－86.

［3］林少辉，刘家祯，卢蔚起，等.病例导入式教学在甲状腺外科实习生临床教学中的应用［J］.按摩与康复医学，2010，12（36）：172.

［4］孙嘉，陈新，夏欧东，等.转化医学模式对临床医学八年制教学改革的启示［J］.医学与哲学，2013，34（5A）：82－86.

［5］蔡瑜娇，王国威，杨桦，等.浅谈八年制医学生乳腺外科临床实习带教体会［J］.西北医学教育，2011，19（2）：407－408.

［6］周艳，张帆，明佳，等.在临床带教中强化甲状腺解剖知识的体会［J］.局解手术学杂志，2013，22（2）：218.

［7］修丽娟，魏品康，秦志丰，等.情境教学法在西医八年制中医学基础教学中的应用［J］.中国中医药信息杂志，2013，20（10）：99－100.

［8］朱晴月，陈思琪，刘志芬，等.患者对医患关系的认知现状调查分析［J］.医学理论与实践，2013，26（22）：3079－3080.

［9］杨栎，陈俊国.军医大学八年制临床医学专业本科培养目标的研究［J］.卫生软科学，2006，20（6）：585－587.

［10］孙光远，赵学维，刘腾飞，等.胸心外科八年制临床医学博士带教体会［J］.卫生职业教育，2013，31（6）：25－26.

［11］张锦英，金鑫，沈途，等.临床思维与决策能力是医学教育的重要组成部分［J］.医学与哲学，2013，34（7B）：3－6.

［12］刘静，张铁亮，黄定，等.谈如何在临床实习教学中培养学生的临床思维［J］.继续医学教育，2013，27（9）：87－89.