浅谈如何提高临床肿瘤学教学效果

高 劲，马 军

（安徽医科大学 附属安徽省立医院肿瘤放疗科，安徽 合肥 230001）

近年来，在全球范围内恶性肿瘤的发病和死亡率均呈上升趋势。据统计，2008年全球共有恶性肿瘤患者1 270万，恶性肿瘤死亡患者760万，其中64%的死亡患者发生在发展中国家［1］。因此，恶性肿瘤的防治已经成为医学工作者面临的重要任务和研究课题。然而，我国多数医学院校的临床专业未设置肿瘤学专业课程，各类肿瘤学知识分散于各临床学科中，内容不够系统和全面，不能反映肿瘤学的整体性和系统性。即使有部分院校开设了肿瘤学课程，也仅将其作为选修课程，课时较短。此外，重视必修课程，轻视选修课程的观念在师生中普遍存在，在临床实习中，也未安排学生到肿瘤科见习、实习或轮转。因而学生对临床肿瘤学知识了解很少，甚至有些学生毕业后对肿瘤科常见疾病诊治仍不清楚。因此，如何有效开展临床肿瘤学教学工作，在有限的时间内让医学生掌握全面的肿瘤学知识是我们面临的重要挑战。作者结合近年来在肿瘤学专业的教学经验，提出自己的体会和思考，探讨更好的肿瘤学教学模式。

1 临床肿瘤学教学内容的改进

1.1 当前教学内容存在的问题

教材是向学生传授知识、思想和技能的材料，规范合理的教材反映学科基本理论与前沿信息，应该具有科学性、系统性、针对性和条理性。但在全国范围内尚没有制定出统一的教材。而且，常见的肿瘤，如肺癌、食管癌、胃癌和宫颈癌等都分别在内科、外科和妇产科的教学中做过讲授。当前的教材多为重复以往讲授过的内容，而对于肿瘤流行病学、肿瘤分子生物学以及多学科综合治疗很少涉及或缺乏。因此，选择合适的教材是当前肿瘤教学的重点。

1.2 编写规范的教材，体现肿瘤学的系统性

面对目前肿瘤高发的态势，为培养合格的肿瘤学人才，肿瘤学的教材尤为重要，本科教学应侧重于基本理论，如肿瘤流行病学、生物学、放射治疗、化疗和多学科综合治疗的基本理论等内容，让学生对肿瘤基础与临床有全面的、系统的认识。由于临床肿瘤学涉及的学科有肿瘤外科、肿瘤内科、放射治疗科、肿瘤影像科、肿瘤流行病学和肿瘤分子生物学等学科。因此应由上述科室的教学人员联合编写教材并制定相应的教学大纲。考虑到目前全国正在开展住院医师规范化培训工作，在教材和教学大纲的制定过程中，要考虑到和毕业后继续教育的衔接，使其更好的适应当前的肿瘤学发展。

在以往的内、外和妇产科相应的学科学习过程中，学生对相应学科的肿瘤疾病有了初步的认识，但这些是零碎的，缺乏系统、整体的认识。在教材编写过程中，要突出肿瘤学特点，以肿瘤分子生物学为主线，贯穿整个教材，使学生对相应的肿瘤疾病有全面、系统的认识。从而达到融会贯通各学科之间的相互关系，为学生将来走向临床工作打下坚实的肿瘤学理论基础。

1.3 丰富教学内容，反应肿瘤学的新进展

随着肿瘤分子生物学的发展，人们对肿瘤的研究和认识进入了崭新的阶段，分子生物学的研究成果直接渗透到肿瘤的筛查、诊断、影像、治疗和预防等领域。有些基因的缺失与患癌的风险有关，例如：BRCA1和BRCA2与乳腺癌和卵巢癌有关。基因组学技术可对人类癌肿的特征进行更加精确地描述，利用DNA微序列分析来评价肿瘤的整体基因表达是最有效的方法之一［2］。分子生物学指标也可用于预后判断，现在乳腺肿瘤依据免疫组化雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）和HER2水平将其划分为五个亚型进行生存预测。作用于肿瘤细胞增长的特定受体和信号通道的靶向治疗在临床取得了良好疗效，且其毒性反应比传统常规化疗轻微。因此，肿瘤学领域的最新进展给治疗传统理论观点和治疗模式带来了巨大的改变，将这些肿瘤领域最新的研究成果应用到临床教学中，能够进一步拓宽医学生的知识面，提高学生学习的兴趣，为将来更好地服务于临床患者打下坚实的基础。

2 临床肿瘤学教学方法的改进

2.1 案例教学法（Case－based Learning，CBL）

在传统的肿瘤学教育中教学方法单一，以教师课堂讲授、学生听讲为主，教师只注重相关理论的灌输，学生始终处于一种消极被动状态，缺乏独立的临床思维过程和主动参与意识。造成课堂教学与实践操作脱节。肿瘤学是一门实用性强的临床学科，学生用死记硬背的方式去记忆大量的理论知识，结果在临床工作中不知道如何应用所学过的理论来解决实际问题。案例教学法是采用典型案例作为教学手段，通过对病案的分析，模拟医生的诊治，直接面对患者［3］。通过案例去进行查阅文献、课堂讨论、课后总结环节，增强学生获取知识的能力。在课堂上可以启发学生的临床思维，积极发言，参与肿瘤的诊治过程，学生通过讨论和分析提高解决问题的能力，选择的案例符合大纲要求，可有机地将知识点、重点掌握的内容串联起来。Layne等［4］利用每周的晨会对初级住院医师进行案例教学，高年资医师对低年资医师进行引导，使教学目标和临床实践紧密结合，收到良好的教学效果。

2.2 以问题为基础的教学法（Problem－based Learning，PBL）

PBL教学模式强调以问题为中心，多种学习途径相整合，强调团队合作，强调支持与引导，提出问题是PBL教学的起点。学生的整个学习过程都围绕着问题展开，多选择学生在临床工作中遇到的有兴趣去完成或希望深入研究的问题，增加学生兴趣，发展其有效解决医学临床问题的技能和高级思维能力。PBL教学法是转变了教学的中心，将以教师讲解为主转变为学生自己提问、分析、解答为主，将灌注式教学转变为启发式教学［5］。已有研究显示，该方法在肿瘤学教学中达到满意的效果［6］。

2.3 采用循证医学原理进行教学

循证医学（Evidence－based Medicine，EBM）概念起源于20世纪80年代，是指“谨慎、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，结合临床医师的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的经济承受能力和意愿，将这三者完美结合，做出治疗决定”。其本质是将最新的临床研究成果应用到各自的专业领域中，认真、明确、合理地应用现存的证据，来决定对具体病人的诊断方法。循证医学的发展给肿瘤学科带来了巨大而深刻的影响。近年来，为了适应医学发展，循证医学教育在临床教学中的应用越来越受到重视［7］。肿瘤学的特点是需要针对患者复杂的病情，从大量的医学文献和信息中寻找最佳治疗方案。因此，要努力培养学生独立寻找治疗依据，并进行归纳、分析和评估后在上级医师指导下果断决策。应用循证医学模式，可为肿瘤患者提供合理、有效的诊疗规范，最终提高治疗效果，改善生活质量。这种教学模式可有助于培养学生的创新能力，提高学习兴趣，在教学过程中学生自主设计寻找有效治疗的最佳证据，强化了学生的主体意识和自主学习的精神，有利于培养学生的创新能力。循证医学教学模式具有传统医学教育不可比拟的优势。教导学生掌握在临床工作中发现问题、规范研究和应用证据的技能，能够进行更合理的临床决策。

3 培养科学的思维逻辑能力

临床思维与其他学科的思维既有共性，也有不同点。临床思维研究的对象是具体的人，而人体本身是最复杂的整体，疾病和临床表现也是千变万化的。临床思维是医生认识疾病的过程，通过获得的病史资料，经过分析、综合、推理等思维活动，做出对疾病本质的判断，继而采取有效的治疗措施。在肿瘤学教学中培养学生的思维能力，养成良好的思维品质是教学改革的重要课题。临床思维逻辑能力的培养也是教学的核心，掌握了科学的思维方法有助于医学生将来在复杂的临床诊疗工作中做出正确的诊断和治疗方案。正确的临床思维来自严谨周密的综合分析思考，教学的重点在强调基本临床技能训练的同时提高学生在实践中逻辑推理和综合分析的能力。在教学中，可根据理论引导的方式进行思维能力的训练，比如：对以进食哽噎症状就诊的患者为例，要求学生对进食哽噎症状的患者要考虑到哪些疾病，如考虑为食管癌，要根据其病史、临床症状和体征选择经济有效的检查方法，并和相应的疾病进行鉴别诊断。在确诊后结合肿瘤分期、类型、生物学特点、病程和预后，精心设计个体化治疗方案，以期提高病人生存率，改善其生活质量。

4 培养医学人文素养，养成良好的医患沟通意识

人文精神是一种普遍的人类自我关怀，表现为对他人尊严、价值、命运的维护、追求和关切。现代医学模式已经从传统的生物医学模式转变为生物－心理－社会医学模式，转变传统的医疗观念，提高医学人文素养，是医学教育的必然要求。传统医学教育注重的是对学生专业知识和专业技能的教育和培训，而往往忽视了医学生人文素质的培养。人文素质对医师而言主要体现在以下方面：①较高的人文素养有助于医师提高技术水平，在当前科学技术高速发展时代，可用哲学思维把握医学发展的正确方向。②较高的人文素养有助于医师关注、理解病人的感受，能给病人增加信心和希望，患者可更好配合治疗，同时可以赢得患者信赖。

在肿瘤学的带教过程中，尤其要强调医学人文素质的培养，肿瘤患者的心理变化与疾病的发生、发展密切相关。常表现为怀疑、焦虑、恐惧和绝望，甚至有些会出现精神障碍。在临床对肿瘤患者进行治疗时，心理干预尤为重要，心理干预作为治疗的一部分，可在延长生命的同时，提高患者生活质量。教学过程中要注意引导学生认清肿瘤患者的心理特征，充分理解患者和家属的心情，增强医患沟通技巧。

5 提高教师的教学能力

加强肿瘤学教师队伍的建设是提高教学质量的根本保证。近年来，随着肿瘤基础和临床研究的迅速发展，肿瘤学所涉及内容也日渐广泛。因此，在肿瘤学的教学中，对教师的要求也不断提高。不仅要求教师有扎实的专业基本功和全面、系统的肿瘤学知识，还应及时了解国内外肿瘤研究的最新进展。在备课时，要使教学内容与时俱进，及时补充新知识，不断更新知识结构。教师要增强责任感，树立良好的形象，鼓励教师采用多种教学方法进行授课。在试讲时，可由经验丰富的老教师在旁指导，指出年轻教师教学不足之处。有意识地培养青年教师，提高其教学能力。

综上所述，随着医学模式的转变和临床肿瘤学的迅速发展，必须加快教学模式改革，改善教学方法，加强肿瘤学教师自身素质培养，这样才能培养出更多的具备系统肿瘤学理论知识，能科学制定多学科综合治疗方案的肿瘤学专科人才，造福于广大患者。

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［3］Mishra K，Snow－Lisy DC，Ross J，et al.Evaluation of a Case－based Urology Learning Program ［J］. Urology，2013，82（6）：1207－1210.

［4］Layne K，Nabeebaccus A，Fok H，et al.Modernising morning report：innovation in teaching and learning ［J］.The clinical teacher，2010，7（2）：77－82.

［5］Azer SA.Learning surface anatomy：which learning approach is effective in an integrated PBL curriculum？［J］.Medical teacher，2011，33（1）：78－80.

［6］李 莉.PBL教学法在《临床肿瘤内科学》场景教学中的应用［J］.昆明医学院学报，2011，32（3）：115－117.

［7］Hammick MR.Evidence－informed education in the health care science professions［J］.Journal of veterinary medical education，2005，32（4）：399－403.