以临床技能竞赛为导向的皮肤性病学教学改革实践

刘 涛，王文婷，宋海峰，张衍国

（第四军医大学 唐都医院皮肤性病学教研室，陕西 西安 710038）

临床医学是一门实践性、技能性非常强的自然科学，高等医学教育在注重“三基”学习及训练的同时，也在努力加强医学生技能培训，其中，后者是临床医学专业教学改革的重中之重［1］。卫生部、教育部以“奉学道、尚医德、精医术、展风采”为主题，从2010年开始联合主办了全国高等医学院校大学生临床技能竞赛，每年一届，已连续举办三届。该项竞赛旨在强调临床技能在医学教育中的重要地位，推动临床实践教学改革，全面提升医学生综合素质和人才培养质量。该项赛事影响力大，我国大部分医学院校都积极组队参加，竞赛内容涉及内、外、妇、儿等多个学科，其中，皮肤性病学专业的临床技能竞赛项目从第一届的0项、第二届的7项上升至第三届的13项，内容占到整个技能竞赛项目（133项）的10%左右。由此可见，开展皮肤性病学专业技能培训意义重大，提高皮肤性病学专业临床实践教学质量也势在必行。

作者所在校先后组队参加了3届全国高等医学院校大学生临床技能竞赛，并取得了一定的成绩，但总体来看，成绩与该校在全国医学院校中的地位并不相称。赛后总结及从参赛学员的反馈得知，作者所在校在皮肤性病学方面的临床技能培训尤为不足，现就具体问题和解决方案，进行深入分析和探究。

1 临床技能竞赛存在的问题及分析

考研与竞赛培训的冲突，学员不重视专科技能培训内容。考研对竞赛培训及临床实践教学势必会产生一定的影响［2］。作者所在校参加全国大学生临床技能竞赛学员的选拔及培训工作主要集中在前一年的下半学期，此时正值临床实习阶段，大部分学员将时间和精力投入到来年1月初的考研准备，有的甚至放弃部分或全部实习时间复习迎考，更别谈参加临床技能大赛的培训；有些优秀的学员甚至故意回避临床技能大赛的选拔。另一方面，参赛学员及实习学员将更多精力和时间投入到内、外、妇、儿的技能培训项目中，却忽视了皮肤性病学专业临床技能实践，从而导致学员比赛时在此项目上丢分较多。

学校配套硬件设施滞后，皮肤科临床技能教学用具缺乏，临床实践教学存在实际困难。由于学员无医师资格证及患者维权意识增强等复杂原因，集中培训的大部分技能是在医学模拟人身上进行的。皮肤性病学是一门以形态学为主导的特色临床专科，因学科病种繁多，皮损、组织病理学形态迥异，临床表现千差万别，治疗方式繁琐多样，现有的模拟人满足不了皮肤性病学专业临床技能实践教学的需要。另外，目前市场上也无其他专门的皮肤性病学教学用具。以上两方面原因导致大部分临床实践操作只能通过科室的专有仪器设备进行，使参赛学员及临床实习生难以全面学习皮肤性病学知识并准确掌握临床实践技能。

临床技能训练计划制定不合理及教师指导作用未充分发挥。临床技能训练时间临近春节长假，教师大量的精力和时间用于医疗及教学等事务性工作（如：期末监考、成绩上报、节前工作总结等），没有足够的时间掌握竞赛评比要求，且对整个竞赛达标时间、操作流程、环节衔接及训练细节等都不了解，从而造成训练方向严重偏差、有效训练时间不足，进而导致竞赛成绩不理想。另外，教师只是按常规“先交叉练习，后自我练习，再互练”的教学模式，仅停留在操作流程的初训阶段。没有及时从深层次上分析学员技能操作中存在的问题并在关键性操作环节上加强指导，也没有意识到应该在熟练的基础上进行强化训练。教学工作中确实存在“教的多、查的少、督导不到位”的情况。

教师和学员管理及激励机制不健全，临床技能实践教学存在管理缺失。由于临床医疗工作繁忙，责任重大，大部分带教教师重临床轻教学，教学意识淡薄，把实习带教当成一种负担。他们宁可自己快速成功地做完某项操作也不愿花更多时间来指导学生，而是安排学生做些联系、跑腿等事务性工作或一些简单而重复性的工作。因动手实践的欲望长期得不到满足，部分学员对临床实践教学活动产生厌倦甚至抵触情绪。此外，医院临床教学管理体制不够健全，临床带教与职称评定脱钩，也直接导致教师带教积极性不高。

考生临床思维和综合分析能力普遍不足。病史采集和病例分析是最能反映考生临床思维能力的考试项目。病史采集要求考生能充分利用考题提供的信息，结合临床专业知识，有针对性地补充有关病史并提出疾病诊断，此部分重在考核考生基本的临床思维和疾病诊断能力。病例分析则要求考生具备较为系统的临床思维方法、全面的临床理论知识、诊断和鉴别诊断的能力。两者相比，病史采集项的通过率高于病例分析项，主要原因是参赛学生不能很好地根据考题提供的资料，组织诊断依据并补充诊断要点，以致难以达到考核要求。这反映出临床实践教学中临床思维训练不足，学生缺乏理论联系实际、灵活运用临床知识和技能的能力。

2 解决问题的对策及思考

2.1 加大临床实践教学硬件建设，建立标准化病人及皮肤性病学计算机临床模拟诊治系统

加强数字化／网络化的教学手段建设，初步建立数字化辅导的技能培训模式。针对学员培养目标要求，不断编写和完善相关电子课件、多媒体设备、CAI教材，加强专业学科网站建设，从内容和形式上进一步促进学员的学习主动性及师生互动性。目前，作者所在教研室已录制完成13项专业技能培训项目的视频课件并进行后期编辑制作，正在录制余下的8部多媒体临床技能课件，共建立21项临床技能操作规范化视频并将其全部搬上专业学科网站，方便学员随时查看并学习。网站上设计相应的学习效果调查问卷，方便教师随时了解学员的学习情况及需求，以便及时采取相应的改进措施，从而建立“专业技能视频学习→标准化病人训练→临床实践发现问题→专业技能视频再学习→标准化病人再训练→临床实践检验训练成果”的培训模式，通过问卷调查及考试成绩统计分析该培训模式的优缺点，并通过教学实践活动加以完善和改进。

建立标准化病人，促进模拟技术在皮肤性病学临床实践教学中的应用和推广。由于医学模拟人进行皮肤性病学专业临床实践教学受到很大限制，大力发展模拟技术、大量使用标准化病人参与临床实践教学成为必然［3］。作者所在科室先后进行了标准化病人（SP）、计算机模拟病例（CCS）、模拟器械训练和客观结构化临床考试（OSCE）等多项临床实践教学改革尝试，其中，2012－2013年，作者所在科室先后外聘10名慢性皮肤病患者、培训3名住院医师为SP，而CCS系统和OSCE系统也筹建完毕。

建设临床教学模拟诊治系统，强化问题导向式教学法（PBL）的教学效果。目前，作者所在校正大力开展PBL教学法实践，已取得一定教学成果，并且积累了部分教学经验。但实践证明，PBL教学法中，教学内容仍以Powerpoint等多媒体软件形式呈现，学员们的学习仍以强化性知识灌输为主，缺乏趣味性的交流互动训练。因此，作者所在科室在正常皮肤科教学的前期基础上，结合之前进行的教学设备、数字化及SP病人建设，正努力自主开发皮肤性病学模拟诊治系统。该模拟诊治系统是基于PBL的交互式多媒体课件开发，结合了大量临床实例及数字化建设成果，能给学员提供一个准皮肤科医生现场诊治病人的人机交互功能的软件平台。目前，该软件平台的制备工作已启动。

2.2 建立皮肤性病学临床实践教学导师负责制，健全专业技能实践教学管理制度

建立导师负责制，建立临床实践教学督导委员会，为教学工作保驾护航。为切实做好皮肤性病学临床技能实践教学的带教工作，作者所在科室通过培训与考核，遴选出3－5名思想素质好、业务技能精湛、热爱教学工作的中青年教师作为实习生导师，实行“1对2”带教（即1名教师指导2名实习生），将培养学生的任务落实到人，从而建立皮肤性病学临床实践教学导师负责制。同时，科室还成立了以主任为组长的临床实践教学督导委员会，定期或不定期地对带教教师及实习生进行考核，并将考核结果与评优选先挂钩，进行相应的经济奖惩。

结合GMER标准，优化考试制度，全面培养学生的临床综合能力。全球医学教育最基本要求（Global minimum essential requirements in medical education，GMER）是2002年4月由国际医学教育研究所正式发表在《Medical Teacher》杂志上，是全世界医师通行的核心能力［4］。GMER的评价方法主要有三种：①书面考试中的多项选择题（MCQ）；②客观结构化临床考试（OSCE）；③观察者（教师、同行、护士和病人）在学生实习过程中对他们的表现和病历书写进行打分。作者所在科室从2013年开始，结合GMER标准，全面培养学生的临床能力。其中针对笔试中的多项选择题（MCQ），结合执医考试要求，该科室已经编写了《网络版皮肤性病学专业理论综合考试试题库》和《网络版皮肤性病学专业实践综合考试试题库》，并对培训的参赛学员进行了初步评价，评价结果作为推荐最终参赛学员的依据；同时，优化学员出科考试制度，将GMER的评价方法引入出科考试中，保证了学员的临床综合能力培养质量。

实践证明，只有以全国高等医学院校大学生临床技能竞赛为导向，不断加强皮肤性病学专业临床实践教学“硬件”和“软件”建设，创新管理机制，才能从根本上解决临床实践教学中存在的各种问题，最终全面提升医学生创新能力、实践能力，提升人才培养质量。

［1］迟宝荣.对提高医学临床教学质量的思考［J］.现代教育科学，2007（6）：146－147.

［2］李 萍，任佰玲，王德斌.医学本科生临床实习与考研的现状调查及对策［J］.安徽医学，2011，32（4）：531－533.

［3］张秀英，何焱玲，彭世光，等.标准化病人与Flash二维动画在皮肤性病学临床教学中的应用［J］.中国高等医学教育，2013（5）：86－87.

［4］张肇达，周同甫.全球医学教育最低基本要求［M］.北京：高等教育出版社，2002：1－8.