CBL结合PBL教学模式在法医临床学中的应用

徐静涛，王慧君

(南方医科大学 基础医学院法医学系，广东 广州 510515)

法医临床学是应用临床医学和法医学的理论和技术，研究和解决与法律有关的人体伤残以及其他生理和病理等问题的一门学科，是法医学一门重要的分支学科。在刑事和民事案件诉讼中，凡涉及活体有关人身伤害、残疾、劳动能力、诈病、造作病、虐待、性功能或性犯罪等问题，均是法医临床学所要研究的内容[1]，法医临床鉴定往往对案件的定罪量刑起到至关重要的作用，作为一门实践性和应用性很强的学科，传统的教学方法已不适应学科的发展需求，同时，法医临床学教学课时偏少，而讲授的内容涵盖临床医学各门学科，知识庞杂，教学难度较大，如何在有限的课时内进行教学，已成为法医临床教师面临的重要教改课题。

1 法医临床学教学现状和存在的问题

我国法医临床学教学基本都实行以授课为基础的教学模式(Lecture-based Learning，LBL)，这种传统的教学模式是以讲义为导向，以教师授课为主导，可以全面系统地讲授理论知识，课程计划的安排较为规范，循序渐进[2]。但是传统教学法也存在较为明显的不足，教师很难照顾到学生的掌握程度，不能激发学生的学习兴趣，学生缺乏学习主动性，实践能力差，既影响教学效果，又不利于学生综合能力的培养，很多法医本科生毕业后并不具备独立从事法医鉴定工作的能力。近年来，国内外相继开展了以问题为基础的教学模式和以案例为基础的教学模式等教学改革研究。

2 PBL和CBL教学模式的特点

以问题为基础的教学法(Problem-based Learning，PBL)和以案例为基础的教学法(Case-based Learning，CBL)是目前临床教改应用较多的两种教学模式。与传统的LBL教学法不同， PBL教学和CBL教学均强调发挥学生的主观能动性，并且将理论溶于问题与案例之中。

PBL教学模式是由加拿大麦克马斯特大学Barrows教授于1969年首次提出，是以问题为基础的教学方式，其核心是采用理论学习和临床实践相结合的教学方法，通过以问题为中心的学习和训练，使学生树立整体的医学观，其特点是突出了学生的自我学习，提出问题和制定解决方案、团队合作，提高了学生对知识的理解，由于PBL教学法能够有效培养学生的主动学习能力、独立思考能力、逻辑思维能力及分析和解决问题的能力，已被众多国际知名医学院校广泛应用[3]，但目前国内法医学专业开展PBL教学的院校并不多。

CBL教学法是美国哈佛大学于20世纪初首先提出，该教学法的核心是以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导[4]。其主要过程是首先由教师提出典型案例，并对其进行剖析，然后组织学生有针对性地进行讨论，引导学生理解和掌握理论知识，该方法可以激发学生的学习兴趣，使其成为教学的主角，通过讨论，学生加深了对正确理论的理解，印象更加深刻。同时，还可锻炼学生文献检索、归纳总结、逻辑思维等多方面的能力，对其今后的临床和科研工作打下了良好基础。

PBL与CBL教学法有很多相似的地方，PBL教学是以问题为核心，CBL主要以案例为核心。两者都强调需要发挥学生的主动性，并且寓理论于案例当中。但是两种教学模式也不尽相同，PBL教学法可以促进学生开放式探究、自主学习、团队合作及逻辑思维能力的发展。而CBL教学法的特点是需要教师通过事先准备引导学生探索问题、发现问题和解决问题。CBL教学法可以在课上完成，而PBL教学法必须由学生在课外搜集有关的资料。因此，在法医临床教学中，将CBL与PBL教学法结合起来不失为最佳的教学手段。

3 CBL结合PBL的综合教学模式在法医临床教学中的应用

法医临床学的教学内容分为理论课讲授和鉴定实习两个阶段。在教学过程中，将CBL和PBL两种教学模式综合应用，发挥各自教学方法的优势，提升教学效果，逐渐寻找出适合法医临床学发展的教学模式。在以CBL教学模式进行课堂教学时，教师未能涉及到的问题，学生可在PBL教学时提出并进行讨论。在以PBL模式教学时，教师可详细总结学生不能很好解决的问题，在课堂教学时进行重点的讲解。具体教学步骤如下：

3.1 鉴定案例的选择与问题设计

鉴定案例的选择是CBL教学模式的核心。应当根据法医临床学的教学大纲的要求以及学生需要掌握的基本知识选择恰当的鉴定案例，最终以典型案例为教学的主线，把法医临床学的基础知识与基本检查鉴别技能集中在某个案例中，选择了一个好的案例就意味着CBL教学已经成功了一半，案例的选择还应遵循以下几点原则：①尽量选用实际的鉴定案例，多选择常见的、易错鉴的案例进行讲授，如伪装听力障碍、视力障碍、神经系统功能障碍的鉴定；②尽量选择近期发生的、本鉴定机构的案例或者有重大社会影响的案例，这样更能引起学生的学习兴趣；③所选案例中，患者就诊及法医检查过程详实，学生能运用所学知识进行分析、推断，可得出初步鉴定结论[5]。

创建合适的问题是PBL教学的核心，它是整个教学过程能否成功的至关重要的因素。针对教学大纲来设计问题，这些问题有的可以在教科书中找到相应的答案，有的则需要通过查阅学术期刊才能总结出合适的答案。例如，在讲述听力障碍的损伤程度鉴定时，选择这样的鉴定案例：被鉴定人，65岁，退休工人。受伤过程：与邻居发生口角，左耳部被对方用手掌击伤，伤后自觉听力下降，无耳鸣、眩晕。伤后就诊情况：伤后当天门诊检查见左耳鼓膜紧张部有一裂隙状穿孔，周边有血痂。颞骨岩部CT扫描正常。伤后三个月进行法医鉴定，法医检查见左耳鼓膜穿孔已愈合，听觉脑干诱发电位检查结果提示左耳听力在91dBnHL以上。根据上述鉴定材料，对该被鉴定人进行损伤程度。针对这个典型的鉴定案例，可以围绕外伤性听力障碍的病因、诊断、听力障碍程度的评定等方面设计许多问题，为PBL教学准备教学素材。如：《人体损伤程度鉴定标准》中涉及耳损伤和听力障碍的条款有哪些？外伤性听力障碍的病因有哪些？如何鉴别外伤性听力障碍和非外伤性听力障碍？外伤性鼓膜穿孔和中耳炎性鼓膜穿孔的鉴别点？临床上听力的检测方法有哪些、分别有何优缺点？法医鉴定中常用的诈聋检测法？

3.2 教学过程

前期准备。在授课活动前一周，首先告知学生下一次课程的教学内容，要求学生根据教材内容进行预习。教师要详细说明本次教学计划和过程，在正式授课前应预演一次，在预演过程中检验案例所设计的问题是否适用，能否激发学生运用所学知识查阅资料、分工合作并进行讨论。

教学步骤。①给出鉴定案例并提出问题。授课开始时，教师首先用PPT展示鉴定案例，包括案情、查体、实验室检查结果、影像学图片、法医检查等资料，并强调需要重点掌握的问题。在实施过程中，教师不以讲授为主，而主要是提出问题，因此，该环节重点在于鉴定案例的选择和问题的设计。②引导学生进行自学。学生围绕着提出的问题，采用查阅资料、小组讨论的方式进行分析问题。在这个阶段，教师不具体讲解或提供答案，而是担任学习引导的角色，提出具有启发性的问题来激发学生思考，促进小组讨论，帮助学生将既往学习的相关知识、经验联系起来，启发学生学习，并辅导学生使用网络文献检索工具，查阅教材、鉴定标准、专著或专业期刊等。③组织学生讨论。经过查阅资料、小组讨论后，教师组织全体学生集中在一起，将自己获取的知识和想法与其他学生进行讨论，相互倾听、相互学习，在讨论过程中，可以提出新的问题并加以解决。为了控制讨论的方向，教师可适当参与讨论，对于讨论过程中学生新提出的专业问题要适当讲解，使得讨论顺利进行。教师应注意构建有启发式的问题，提供相关的阅读资料和资源，引导学生从中再提出相关的、更为细化的问题以及解决问题的方法。④总结和评价。讨论结束后，由教师作最后的总结，并对每个学生做出全面客观的评价。教师总结时要帮助学生掌握重点、查漏补缺，并从多方面对学生的综合能力做出评价。可以包括法医临床学理论知识、法医鉴定技能的考核及综合能力的评估等。综合能力评估应包括学习的积极性、查阅资料的能力、小组讨论的表现、鉴定报告书写等，应全面、实事求是地评估学生学习知识和掌握法医临床学鉴定技能及分析解决鉴定问题的能力，其主要目的是帮助学生发现自身的优缺点，促进其能力的提升。

4 应用CBL结合PBL的综合教学模式应注意的问题

讨论过程是CBL结合PBL综合教学模式的关键环节，首先教师必须熟悉鉴定案例，并能预测学生对该案例的可能反应。而学生在课前也同样要熟悉案例的相关内容，经过充分准备后再参与讨论。只有这样才能保证整个讨论过程顺利、有意义。此外，综合教学模式对教师自身素质提出了更高要求，教师不仅要对法医临床学专业内容熟练掌握，还要不断地更新和拓宽知识面，提高自身的教学能力和鉴定能力。

在法医临床学教学中，作者所在院系将CBL与PBL教学法进行有效融合，构建了新型的教学模式。在实际的教学中取得了良好的效果，学生的法医临床鉴定技能和综合学习能力得到了很大的提升，值得在今后的教学工作中进一步推广。

参考文献：

[1]秦启生. 临床法医学(第3版)[M].北京：人民卫生出版社，2004:1.

[2]李秀丽，章 琳，李影娜，等. CBL结合PBL教学模式在老年医学教学中的应用[J]. 西北医学教育，2013，21(2)：377-380.

[3]Cindy E, Hmelo-Silver. Problem-based learning: what and how do students learn?[J]. Educ Psychol Rev, 2004, 16(3):235-266.

[4]Jackson, Jane. Case-based learning and reticence in a bilingual context: perceptions of business students in Hong Kong[J]. System, 2003,31(4):457-469.

[5]杨静悦，高 琳，孙 飞，等. CBL联合PBL模式在肿瘤内科临床教学中的应用[J]. 基础医学教育，2012,14(7)：526-529.