循证医学在医学研究生科研能力培养中的作用

潘新娟，王颖芳，王 萍，冯艳铭，吕姝焱，符幸涛

（河南科技大学 医学院公共卫生教研室，河南 洛阳 471003）

汤钊猷院士曾说过“科研是提高医疗质量的核心之一，是提高教学质量的关键之一，是出人才、出成果的重要途径，是学科梯队建设的重要手段，是提高学术地位的重要内容”［1］。医学研究生培养就是从注重临床诊疗工作的本科学习，转向注重临床科研兴趣、科研思维和创新能力的培养，特别是由临床诊疗思路向发现科学问题、解决科学问题的科研思路转换［2］。循证医学（Evidence－based Medicine，EBM）是近年来国际临床医学界倡导的学科发展方向之一，是临床医学进步的必由之路［1］。利用循证医学的思维和方法，改变原有的经验医学模式，必将成为医学研究发展的方向［3］。近几年来，作者及团队在硕士研究生中开设循证医学选修课程，指导学生结合循证医学方法开展实践与训练，引导其建立循证思维和提高科研能力。

1 对象与方法

教学对象：河南科技大学医学院2011级临床医学选修循证医学的硕士研究生，共17名学生。

教学方法：采用循证医学理论课＋循证实践＋论文的撰写与投稿模式的教学实训。先开设循证医学课堂教学6学时，主要讲授如何构建临床的循证问题，求证的方法，证据的评价，循证医学实践中常用的统计学方法，以及医学文献的系统评价等。然后让学生们根据自己的临床实践结合导师的研究方向，提出需要解决的实际问题；制定检索策略，系统检索相关证据或文献；应用统计学和流行病学的方法，评估现有证据或文献的质量，并分析文献、提取数据；通过系统评价或meta分析综合分析文献，并进行系统综述的撰写与投稿。指导教师全程跟踪，并进一步进行理论和方法上的指导，使学生们能更快地掌握循证医学实践的关键方法和技术，建立循证思维，提高科研能力。

2 教学效果

循证医学在硕士研究生医学科研能力培养中发挥着重要的实践指导作用，主要表现在以下三个方面。

2.1 建立一种科研思维方式

开展循证医学思想下的教学实践，使学生建立了良好的辨证思维方式，建立了重证据的科学思维方法。循证医学与传统临床医学最重要的区别在于它所应用的临床试验证据，都是采用科学的标准进行了严格的分析与评价，是真实的、有临床意义的、当代最佳的科学证据，而且随着科学的进步，证据亦不断地更新，永居前沿。由于现代流行病学和现代信息学在临床医学中的广泛应用，要求医生不仅要从病人主诉和症状体征中获取诊断、治疗信息，而且要从人群中、从全球范围内、从过去乃至将来获取疾病的诊断和治疗信息；在选择治疗方案和用药时，必须考虑各个方面的因素，不能仅凭单一的指标来判断，临床治疗最终目的由单纯的症状控制转向对治疗转归与生存质量等远期疗效和预后指标的重视，如有效寿命、总死亡率、质量调整生命年、费用－效果比等［4］。循证医学所倡导的医学实践模式给传统辨证论思想赋予了新的内涵。

2.2 加深几种科研方法的运用

循证医学实践要求学生综合运用所学的医学、文献检索、统计学、临床流行病学、计算机知识及循证医学方法，掌握应用循证医学方法解决临床实际问题的能力。学生通过循证医学实践，对相关专业的知识重新进行了学习和巩固，把抽象的理论知识运用在具体的实践中，提高了其综合运用相关基础知识的能力。

掌握文献检索的方法和技巧。循证医学证据的获得主要通过医学文献检索，并且要求“全”和“新”。在文献检索的实践过程中，学生通过选择国内外合适的数据库，制定检索词策略，判断检索结果，进一步熟悉和掌握了文献检索的方法和技巧，同时掌握了计算机以及文献管理相关软件的使用，如Endnote等，这为其以后的科研工作奠定了良好的基础。文献检索是研究生进入科研阶段必须经过的头一关，培养研究生查阅资料的能力，有利于其把握本专业领域的发展趋势，同时为研究生作好科研选题工作打下基础。

掌握《医学统计学》和《流行病学》的方法。循证医学实践中，学生需要应用《流行病学》和《医学统计学》的方法对收集到的证据进行分类、分级、以及对证据的真实性、重要性、适用性进行评价。评价文献时，需要对研究工作的全过程进行全面的评价，包括其研究目的，研究设计，研究对象的选择，测量指标的选择，结果的分析与表达，质量控制，研究结论等。这牵涉到《流行病学》和《医学统计学》中许多知识的具体应用，比如研究设计的方案是随机对照试验，还是交叉试验，是病例对照研究，还是队列研究；是否根据研究设计方案和资料的性质选择了合适的统计方法；实验设计是否遵循重复、随机、对照和均衡四项基本原则；研究过程有没有偏倚的存在等等。《医学统计学》和《流行病学》作为两门基础后期课程，是培养医学生科学研究思维及分析解决科研问题能力最基础、最重要、最有力的工具［5］，但由于其逻辑性强，原理和方法比较抽象，难于理解，导致学生的学习兴趣低下，知识掌握不牢固。通过结合自己的临床实践和导师的研究方向进行循证实践，学生必须把抽象的原理与方法运用到具体的证据评价中来，这样既强化了学生综合运用《医学统计学》和《流行病学》方法的能力，又提高了其甄别文献、驾驭文献的能力，这是提高科研能力必备的基础。

掌握循证医学的方法。循证医学分析证据的方法主要是系统评价。系统评价是一种全新的文献综合方法，是指针对某一具体临床问题，系统、全面地收集现有已发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学严格评价文献的原则与方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，得出可靠的综合结论［6］。本质上讲，系统评价也是对临床研究文献的分析和总结，但与叙述性文献综述相比较，系统评价常集中于一个具体的临床问题，采用明确的检索策略和文献评价标准，利用定量的方法，对结论做出推断，并定期更新。Meta分析是一种定量的系统评价，其针对具有某一可比特性的文献，应用特定的设计和统计学方法进行分析与综合评价，对具有不同设计方法及不同病例数的研究结果进行综合比较。Meta分析在医学科研上具有以下特点：一是把许多具有可比性的单个研究结果进行合并分析，提高了对研究结论的论证强度；二是当多个试验结果不尽一致或存在分歧时，通过同质性检验和合并分析可以寻找有关原因，这为医学科研提供了新的思路。通过循证实践，学生掌握了系统评价的基本方法，并可以借助RevMan和Stata软件进行Meta分析。这既提高了学生对专业问题的深入认识，又有助于其学术思想的开拓创新。

2.3 提高学生科研设计与论文撰写的能力

本教学团队参加硕士研究生的开题论证发现：选修循证医学，并经过循证医学实践训练的学生，无论在课题的选择，还是在研究方案的设计上，都比较科学合理，能清晰地归纳科研思路，选择恰当的实验和统计方法，规划合理的技术路线；与之相反，没有经过循证医学系统实践的学生在科研选题与设计上，或显得有些紊乱，或缺乏创新性和实用性，或出现技术路线不确切，或统计设计不合理等。

对参与循证医学实践训练的学生，要求其运用循证医学的方法撰写一篇系统综述，并投稿。研究生写好初稿后，指导教师要反复地进行修改和讲解，这样一方面培养了研究生科研逻辑思维能力，另一方面训练了研究生的写作技巧。目前，本教学团队已指导研究生发表科研论文10余篇，其中2篇已经被SCI收录论文接收。

3 结语

循证医学是一种思维，也是一种方法，其直接的理论基础和方法来自于现代流行病学、现代医学信息学和统计学，是三门学科的交叉和融合。而这种交叉和融合又孕育了一系列新的理论和方法，开拓了一系列新的领域，从而为医学科研提供了新的思路和方法。

“授人以鱼不如授人以渔”，现代医学教育开始从注重知识的传授转到注重方法学和科学思维的培养，特别是转到注重获取知识的能力及其综合素质的培养，这是循证医学对医学教育学的贡献［7］。目前，笔者已在低年级硕士研究生中开设了循证医学选修课，对选修的学生进一步做实践指导，培养他们养成不断地自我学习、充分利用最佳证据的良好习惯，培养学生科研思维的逻辑性，使学生建立良好的辩证思维方式，从而提高科研能力。

［1］汤钊猷.关于开展临床科学研究之我见［J］.医学与哲学，2006，27（1）：2－3.

［2］张永宏.提高医学研究生科研能力的探讨［J］.北京医学，2011，33（9）：771－773.

［3］马丽萍，徐晓璐，朱嘉琦，等.循证医学的发展对医学生培养模式的影响［J］.西北医学教育，2013，21（1）：38－40.

［4］Carter M，Spink JD.Consuming the evidence：consumers and evidence－based medicine［J］.Med J Aust，2001，175（6）：316－319.

［5］孙亚林，贺 佳，陆 健，等.“科研能力导向型”医学统计学研究生课程教学改革的实践［J］.医学教育探索，2009，8（1）：85－87.

［6］王家良.循证医学（第2版）［M］.北京：人民卫生出版社，2010：46.

［7］詹思延.从“授人以鱼”到“授人以渔”：循证医学革新传统医学实践模式［J］.中华高血压杂志，2009，5（17）：391.