我国医师多点执业困境分析和对策建议

范素芳，刘 兴

（1.济宁医学院 管理学院，山东 日照 276826；2.上海市发展改革研究院，上海 200032）

2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出“研究探索注册医师多点执业”，《卫生部关于医师多点执业有关问题的通知》对多点执业的操作作了进一步部署。2011年，《卫生部办公厅关于扩大医师多点执业试点范围的通知》决定将试点地区扩大至全国所有省份。然而，这一政策实施以来，并未取得预想的效果。直到2013年，十八届三中全会审议通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》（以下简称《决定》）明确提出“允许医师多点执业”，再次引起全社会的高度关注。在这一背景下，研究医师多点执业的困境，并借鉴国外医师多点执业经验，探讨我国医师多点执业的对策建议成为新时期医疗体制改革的重大课题。

1 医师多点执业的意义

《卫生部关于医师多点执业有关问题的通知》提出对医师多点执业进行分类管理，一类是医师执行政府指令，第二类是医师在医疗合作医院执业，第三类是医师主动受聘在两个以上医疗机构执业。本文讨论的医师多点执业主要是第三类，是指医师主动受聘在两个以上医疗机构从事诊疗活动，不包括医师外出会诊。医师多点执业的推行，对我国医疗资源配置、社会资本办医以及公立医院改革等方面具有重要意义。

1.1 有助于医疗资源合理配置

我国医疗卫生资源只占世界医疗卫生资源的2%，而这2%的医疗卫生资源中80%集中在城市，而城市中80%的医疗卫生资源集中在大医院［1］。由此可见，我国医疗资源不仅总量不足，而且分布严重不均衡。医师多点执业是一种市场化的手段，通过市场调节、吸引医生专家到资源匮乏的地方去多点执业，使有限的医疗资源得到更充分的配置，有利于缓解目前医疗资源严重不均衡的问题。这也体现了十八届三中全会《决定》提出的“使市场在资源配置中起决定性作用和更好发挥政府作用”。

1.2 有助于促进社会资本办医

2009年国务院医改方案和2012年“十二五”医改规划，都明确支持非政府的社会力量办医。2013年十八届三中全会通过的《决定》再次明确提出：“鼓励社会办医，优先支持举办非营利性医疗机构。允许医师多点执业。允许民办医疗机构纳入医保定点范围”。目前，我国社会资本办医最主要的障碍之一是缺乏医疗人才，不可能在短期内获得良好的医生队伍，而多点执业制度使得医疗人才生产力充分释放。医师多点执业，有助于推动医疗人才的流动，解决社会资本办医的人才短缺问题，推进社会资本办医。

1.3 有助于推动公立医院改革

十八届三中全会通过的《决定》提出了“取消以药补医，理顺医药价格，建立科学补偿机制；加快公立医院改革，落实政府责任，建立科学的医疗绩效评价机制和适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度”。因此，我国公立医院在进行医药卫生体制改革的同时也要进行行政体制改革。医师多点执业使得未来医生流动性将大大增强，给公立医院的行政体制尤其是人事管理体制带来巨大冲击和挑战，从而促使公立医院积极改革，建立科学有效的医疗绩效评价机制和适应行业特点的人事薪酬制度。

2 我国医师多点执业的困境分析

自2009年医改启动开始，原卫生部在部分地区进行医师多点执业尝试，到2011年各省开展医师多点执业试点工作，并逐步扩大试点范围，各省也出台了相应的管理试行办法。但在现实中，医师多点执业这一政策陷入了困境，实施效果并不理想。

2.1 医师受传统“单位人”概念的束缚

我国公立医疗机构实行的是事业单位人事管理制度，医师与医疗机构之间是行政隶属关系，医师的人事关系、职称科研、福利待遇、养老等问题都由其所在的医疗机构处置，医师是公立医疗机构在计划经济体制下形成的“单位人”。医师本身希望有个立身之地，一般都希望能进公立医疗机构。一旦进入公立医疗机构，就成为医疗机构的“单位人”，编制、人事和福利等都在其所属单位，要离开本单位成为自由执业者，就要克服编制、科研、福利、养老保障等诸多因素制约，多数医师不愿为了“自由”失去制度内的各种保障。所以，我国大多数医师都是“从一而终”的归属于一家医疗机构。目前，仍有部分医生受等级观念影响，认为有编制就是有“公家人”的身份。由此可见，这种“单位人”的身份和观念成为医生多点执业的主要障碍之一。

2.2 医院不支持本院职工多点执业

医院不支持本院职工多点执业，一是担心人才流失，二是认为会给医师管理增加难度。在我国，将一名医学院校毕业生培养成一名医学专家、业务骨干，医院要投入大量的财力、物力，要花费十几到几十年的时间。医院需要依靠这些医学专家和业务骨干来提升医疗服务能力和医疗技术水平，吸引病人前来就医，开展科研攻关，促进医院的学科建设和人才梯队建设，从而保证医院核心竞争力［2］。医师多点执业，必然导致人才和技术的流失，以及患者的分流，进而影响医院的经济效益。另外，医师多点执业后，医院对医师的福利待遇、业务考核等有关规定没有及时调整，对医师的管理产生难度。

2.3 现有的体制阻碍医师多点执业

首先，医师多点执业后，外出执业期间的工作量、福利待遇、业务考核、职称评定等都没有具体的规定，医疗保障、养老保障的社会保障问题也没有配套的政策。其次，现有体制下医疗机构对医师进行行政管理，包括考核出勤率和工作量，为医师提供政治学习和业务培训机会等，并且在医疗事故、医疗纠纷中承担主体责任。多点执业后，医师外出执业期间，原医疗机构不能对其行使行政管理权，在此期间产生的医疗事故责任划分也不明确。因此，现有的行政管理制度难以适应医师多点执业，成为阻碍多点执业的因素之一。

3 国外医师多点执业情况

各国历史、政治体制、经济和社会发展水平不同，其医疗管理体制也不尽相同，对于医师多点执业这一问题的解决方法也有区别，但大多数国家允许医师自由执业，并探索出了一些有效的管理办法［3］。

3.1 美国

美国医师以州为单位进行注册，合法注册的医师可以在本州内不同的医疗机构行医，是自由职业者。在美国，医师协会要对医院的技术水平、医疗设备等情况进行调查，符合要求的医院才能批准聘请兼职医师；同时，还对兼职医师设置一个准入标准，包括技术标准和道德标准［4］。为保证兼职医师医疗质量，美国建立了兼职医师随访制，每年对兼职医师治疗效果按统一的标准考核，考核不合格者将被取消兼职资格。

3.2 英国

英国医师要完成公立医院任务才能多点执业。英国医师执业基本采取“4＋1”模式，公立医院医师每周5个工作日中有4天在本医院工作，剩下1天可以到其他医院或基层医疗机构兼职［5］。在英国，医师可以和多家医疗机构签订合作协议，在协议中明确规定兼职服务时间和服务内容。

3.3 德国

据德国卫生部统计数据显示，德国75%以上的医生都在两家以上医疗机构兼职［6］。完善的“巡诊制度”规定医生每周工作五天半，公立医院医生每周4天为公立医院服务，剩下一天半可以自由兼职。在德国，医师协会监督兼职医生，为保证医疗质量，德国任何医院聘请兼职医生时，都要经过医师协会的批准。而且，在德国，几乎所有的医生都要购买职业保险，以分担医生执业风险。

3.4 澳大利亚

澳大利亚公立医院集中了澳大利亚大多数的医学专家，其中资质较高的医生主要为非全职医生，他们每周固定的时间在公立医院上班，其他时间可以自由的到其他公立医院和私立医院兼职行医［7］。在澳大利亚，医生行医要购买职业保险，以分担医生执业风险，否则，医生没有病人看病，也找不到医院兼职。

4 我国医师多点执业的对策建议

为保证医师多点执业政策顺利推行和全面推开，借鉴国外医师多点执业的经验，结合我国多点执业的实践，本文提出如下对策建议。

4.1 还医生以“自由人”身份

从国际做法和发展趋势看，允许医师多点执业，必须将医师视为自由职业者，医师作为独立法人与医疗机构是平等关系，是通过合同或协议达成合作，是受合同和法律约束的。目前，我国医师与医疗机构是行政隶属关系，医师多点执业受“单位人”身份制约。因此，在我国允许医师多点执业，必须彻底解放思想，还医师以“自由人”身份，让医师回归市场，靠自身医德和医术实现市场条件下的自我价值，获得社会认可和回报。

4.2 加强政府和行业组织监管

世界上大多数国家医师是自由职业者，医师多点执业是合理合法的，但是仍然必须在严格的管理制度下执业。因此，为确保医疗质量，我国医师多点执业也必须由政府和行业组织对执业资格进行严格监管，以及独立于医生和医院之外具备专业能力的第三方进行监督。首先，卫生主管部门对医师多点执业设定一个资格标准，包括技术标准和道德标准。其次，要充分发挥医师协会、医院协会等行业组织的监管作用，负责多点执业医师的学习和培训、医师多点执业申请的审核、违规行为的认定和记录，并建立多点执业医师随访制度，定期对多点执业医师医疗效果按统一标准考核，考核不合格者，取消其多点执业资格。

4.3 建立医疗责任保险制度

医疗行业是一个高风险的行业，医师多点执业，会产生巨大的医疗风险。国外医师多点执业经验表明，医师行医必须购买职业保险，以分担医师执业风险。在我国，首先，要推动医师与各执业医疗机构签订合同或者协议，规定服务时间、服务内容，并明确双方的权利、义务和风险责任。其次，建立和推行医疗责任保险，要求医疗机构和医师必须购买医疗责任保险，一旦发生医疗纠纷和医疗事故，由保险机构直接赔付患者，以减轻医疗机构的赔偿负担，分担医师的执业风险。

4.4 提高医院管理科学化水平

为保证本院医疗技术力量的稳定，允许医师多点执业的医院必须加快改革，实行科学化管理。医师多点执业的理想状态是以医师为中心，医院为医师提供服务平台，医师为病人提供服务。要实现这种理想状态，关键是实行合同式管理，与多点执业医师签订合同或协议，明确规定服务内容、服务形式、服务时间、责任划分以及利益分配，并按合同或协议发工资、按合同交保险、按合同承担医疗责任。

4.5 建立健全社会保障体系

推进医师多点执业，必须建立健全社会保障体系。现阶段，我国医师是“单位人”，与医疗机构是行政隶属关系，医师的人事关系、医疗保险、养老保障等各种福利都由其所属单位负责。多点执业后，医师由“单位人”转变为“社会人”，这就需要逐步完善社会保障制度，将医师保障“社会化”。

4.6 加快推进社会资本办医

允许医师多点执业，需要有多元化的执业地点满足医师选择要求。目前，我国医疗机构总量不少，但是，95%以上的医疗机构都是政府所有，实行的是统一的人事管理和行政管理制度、级别工资制的薪酬制度，医生缺少多点执业的动力和场所，使得现阶段我国医师多点执业流于形式［8］。因此，我国要大力推进社会资本办医，提供多元化执业地点，为医师多点执业创造条件。

［1］胡亚琼，丁 俭.浅议医院文化建设在医师多点执业中的作用［J］.中国卫生事业管理，2012，11：823－824.

［2］吴 敏，刘 岩，李晓冰.推动公立医院医生到民营医院多点执业的对策分析［J］.中国医院，2013，8：24－25.

［3］张元宇.社会资源优化配置理论下医师多点执业的法律规则［D］.吉林大学，2013，6：5.

［4］王 岳.对修订《中华人民共和国执业医师》的建议［J］.中国医院管理，2004，12：13－15.

［5］张泽洪.多点执业中医疗纠纷的隐患与预防［J］.医学与哲学，2011，4：55.

［6］青 木.德国医生合法兼职［J］.中国健康月报，2007，5：51.

［7］彭媛媛，邓世雄.我国实施医师多点执业的法律研究［J］.医学与哲学，2009，11：49－51.

［8］熊先军.多点执业的先决条件［J］.中国医院院长，2009，11：90.