试论“卓越计划”下提升医学生临床能力的途径

马 静，岳毅刚，杜振宗

（桂林医学院 临床学院，广西 桂林 541000）

临床能力是医生最重要、最基本的素质。今天，虽然医学已经进入分子生物学时代，但加强医学生临床能力培养仍然是各国医学教育改革的重点。面对医学发展的新趋势，为使医学教育尽快与国际接轨，达到国际医学教育的标准，我国政府加大了医学教育的改革力度，2012年5月，教育部、卫生部下发《关于实施卓越医生教育培养计划的意见》，明确指出：以强化医学生职业道德和临床实践能力为核心，深化五年制临床医学专业教育教学改革。基于此，各医学院校纷纷精心策划，周密安排，实施卓越医生教育培养。提升医学生临床能力的教育培养成为探讨研究的重点，在医学生进入临床专业学习阶段，探讨通过教学方法的改进、综合性考试改革、临床技能比赛，进而提升学生的临床能力。

1 改革教学方法，推行PBL教学法

教学方法是教学过程整体结构中的重要组成部分，是教学的基本要素之一，其在运作中动态地发展学生的能力和品德，教育功能是教学内容不能替代的。它直接关系着教学工作的成败，教学的效率以及把学生培养成什么样的人，正确理解选择和运用教学方法，对于更多更好地培养人才具有重要意义。许多国家在教学活动中十分重视学生的主体地位，主张个性发展，调动学生学习的积极性、主动性和创造性。医学教育的全球化、国际化，要求我国的医学教育尝试打破旧的培养模式，借鉴国外，特别是发达国家医学教育的先进经验，改革创新。

1.1 PBL（Problem－based Learning）教学方法的特色和优势

以美国为代表的欧美国家医学院校教学主要是以PBL教学法为主。PBL由美国Barrows教授1969年在加拿大McMarster大学首先试行的教学模式，经过多年的使用，PBL被认为是一种培养学习者自主学习知识和提高临床思维技能的非常有效的方法。近些年来，我国医学院校也开始重视PBL教学法。我国引进PBL教学较欧美及日本晚。1986年，上海第二医科大学和西安医科大学率先引入PBL教学。以后，引进PBL的院校逐渐增多，如中国医科大学、北京医科大学、南方医科大学等分别在基础课、临床课和实验课中部分试行了PBL，取得了良好的效果。

作为一种全新的教学模式，学生是学习过程的主体，教师则是学习过程的组织者和指导者。PBL以问题为基础、以学生为中心、以小组为单位的自我导向式学习过程，把学习置于复杂而有意义的问题情境中，以小组讨论的形式让学生通过合作解决真实问题，从而学习专业知识，提高解决问题的技能，培养自主学习、终身学习的意识。

PBL能有效激发学生的认知，因为PBL创造了问题情景，学生对问题的好奇心使他们产生积极的学习行为；PBL的问题来源于实际，与他们今后工作面临的情景相似，在这种类似的情景中反复训练，他们的知识和能力就很容易迁移到实际工作个性化。利用PBL教学法在医学人才培养方面独特的优势，使教学模式从“以教师为中心”到“以学生为中心”的转变，充分调动学生学习的积极性和主动性，加强学生的参与意识，培养学生在临床上发现问题、解决问题的能力。最明显的优势能够做到跨学科的、基础和临床知识的整合，培养学习者的学习意识、团队精神、临床思维及解决问题的能力等，同时强化在工作前的临床实践能力。

1.2 PBL教学实施的基本框架

激发医学生兴趣的莫过于临床问题，让学生先接触到真实的病人和病情，使医学生主动参与教学过程，改灌输式教学法为基于问题的教学法，带着兴趣思考，不仅对所讲内容加深印象，加深理解，加强学生的参与意识，培养学生发现问题、解决问题的能力，而且也锻炼了学生的临床思维能力。

临床解决问题和判断能力的迁移的发生在很大程度上依赖于类似的情景，因此，在教学理念上，要始终坚持实践性、应用性的目标取向，方法上强化讨论，通过基于解决问题为目的的实践活动进行直接学习。其基本框架：教师选取典型病例，设置关键性题目，提前将提纲发给学生，学生首先以题目为引导自行学习并收集资料，课堂上在教师的引导下，以问题为线索、有步骤地拓展开来，实现知识的深度与广度的延伸。

具体的课堂实施是：以小组讨论为主要学习方式。学生在课前阅读病例，根据教师给出的问题列表，找出可能的答案，小组讨论。教师将课堂划分成具体的小组进行讨论，教师主导病例研讨的方向，提出启发性问题，引导学生分析和思考问题的走向，学生主导病例研讨，根据课前准备的资料来分析表达自己对思考和看法，在课堂互动和讨论中，拓展思维，进一步提出质疑，创新方法和路径。营造自我学习的氛围。学生讲解的过程也是学生思考的过程，所以要鼓励学生提出问题、提出好问题（有水平、有价值）。最后，教师做总结发言，讲授重点难点内容，精选讲授专题等最有迁移价值的知识。

1.3 PBL的评价问题

目前，我国对PBL教学法的课程考核的方法和标准没有达到一致的认识，评价界定存在难度，目标的内隐性、内容的丰富性、形式的多样性、考核的灵活性，使评价工作难定框架，大量的课外辅导和精心的课前准备与教学设计工作，都是课堂教学课程中的隐性内容。需要建立一种适合于应用PBL教学法的课程考核体系，完善PBL教学过程对学生的评价标准。同时，PBL教学要结合自己的实际情况，参考其他院校的成功经验，制定切实可行的教学方案，才能确保课程教学目标的实现。

2 以能力培养为导向，推行临床能力综合化考试

考核方式是一种有效的学习激励机制，可激发学生学习的兴趣，调动学生主动学习的积极性。对医学生临床能力的评价是医学考试的重要组成部分，由于临床能力的实践性、特殊性和复杂性，考核方法一直是探讨的问题。目前，国外高校考试评价的特点是以人为本、注重综合能力考核、多次考核形成结构化成绩等。最早发明标准化考试的美国从20世纪80年代不断反思这种考试的弊端与问题，并开始用多样化的手段对学生进行综合评价。在我国，对强调知识点的记忆的现行标准化考试着手进行改革，总体情况看，取得了一定的成果，但因为各方面配套措施不到位等原因，没有实质性的突破，推进得较缓慢。

借鉴国内外医学院校考试的经验，结合医学教育的特点和实际情况，针对临床综合性考试进行探索和尝试，可在临床主干课程和毕业综合考试中，推行客观结构化临床考试（Objective Structured Clinical Examination，简称OSCE），从而做到以考促教，以考促学，提升能力。OSCE由英国Dundee大学的Dr.R.M.Harden提出，通过模拟临床场景来测试医学生的临床能力；同时也是一种知识、技能和态度并重的临床能力评估的方法；用于评估各个学习阶段学生的临床能力。全面评估学生分析与解决临床问题能力、临床思维和临床实践能力以及沟通交流能力等进行的多场考核，是目前较全面的评价体系。多用于毕业综合考试，配合综合理论笔试全面评价医学毕业生的临床能力。具体是：在毕业综合考核中采用多站式、综合临床技能考试。技能综合采用多站式考核，重点考核学生学科基本理论、基本知识融会贯通程度以及临床综合能力。考核包括内、外、妇、儿、急救、护理基本操作技能、人机对话（X光片，CT，心电图，化验单）、问诊和体格检查（普通检查和特殊检查）等多个考站，每个考站安排临床专家为考官，对学生临床综合能力进行全面评价。

通过对医学生进行临床主干课程和毕业前临床技能考试反复多次的多站式考核，让学生多次重复模拟临床场景，使学生的临床解决问题和判断能力发生迁移，以提高他们的临床综合能力。

3 举办临床技能大赛，推动医学生临床能力的提高

以竞赛的方式提升学生学习的积极性，强化学生临床能力的培养，应该是有效途径之一。临床技能大赛，为医学生提供了展示自我学识与临床技能的平台，更为他们临床技能水平的进一步提高营造了良好的学术文化氛围。比赛内容涵盖临床技能、临床思维、人文关怀、法律法规等，竞赛全部采用模型实景操作，以此来全面考察医学生的基本理论知识、基本临床技能，以及临床实践能力和综合素质。强调系统学习、掌握临床技能的重要性，要求大家自信、虚心、胆大心细地勤奋学习，在临床实践中关心呵护患者，全面掌握临床技能。

再者，临床技能大赛，强调系统学习、掌握临床技能的重要性，要求大家自信、虚心、胆大心细地勤奋学习，在临床实践中关心呵护患者，全面掌握临床技能。由于竞赛的的挑战性和选优性的特点，学生在准备竞赛的过程中，带着极强的实用性目标和学习目的，所接触和学习到的与竞赛相关的知识、技能及职业规范就很容易被接受，学生的学习兴趣浓厚，学习效率也很高。基于这种情形，如果学生学习的内容与竞赛必须掌握的知识和技能相一致，对教育者和被教育者而言，就会取得好的效果。

进入新世纪以后，教育界和卫生医疗界也开始认识到当前医学教育存在的问题，从上到下开始推动医学教育的改革，加强医学生实践创新能力的培养。从2010年开始，教育部与卫生部联合主办全国高等医学院校大学生临床技能竞赛，每年举办一次全国性的大学生临床技能竞赛，目的在于通过比赛来促进全国各高等医学院校重视临床实践教学，提高医学生临床能力和职业素质。

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