D-二聚体检测的临床应用新进展

严广东(综述),张稳柱,李自成(审校)

(1.广州市番禺区中心医院心内科,广州 511400； 2.暨南大学第一临床研究生院,广州 510630；3.暨南大学第一附属医院心内科,广州 510630)

随着研究的深入，发现很多疾病都会涉及到血栓形成及纤溶系统的激活,均与D-二聚体(D-dimer,DD)关系密切，DD的水平在不同疾病状态下会发生不同程度的变化，如主动脉夹层、创伤、先兆子痫等。故对DD检测有重要的临床意义,可以为很多临床疾病特别是一些疑难重病的早期诊断、治疗指导及预后评估提供重要的帮助，亦越来越引起人们的重视。

1 DD的形成

DD是纤维蛋白降解产物中的最小片段，相对分子质量为180×103,也是血栓形成和已被溶解的直接证据。在各种病理及生理状态下,只要凝血系统被激活，纤维蛋白原即会在凝血活酶作用下转变成纤维蛋白单体,后者在因子Ⅷa作用下通过γ键形成交联纤维蛋白。交联纤维蛋白随后被同时活化的纤溶酶裂解而产生各种降解产物碎片。由于γ链的交联,产生了包含γ链相连的两个D片段,即DD[1](313-314)。

2 DD的检测

DD检测方法目前主要有乳胶凝集法、免疫比浊法、酶联免疫吸附法和胶体金免疫渗滤法。

2.1乳胶凝集法 其检测原理为乳胶颗粒吸附DD特异性抗体,与血浆中DD结合形成肉眼可见的凝集块即判定为阳性结果。乳胶凝集法虽操作简单、快速,但其是定性试剂盒,检测结果主要靠肉眼观察,存在主观差异性,且易发生试剂污染,使结果不准确,不适用于大批量的检测,目前临床上已较少应用[2]。

2.2免疫比浊法 其检测原理为乳胶微粒吸附DD特异性抗体后,与溶液中的待测抗原结合成聚合体,此聚合体的直径远大于入射光波长,根据增加的吸光度反映DD的水平。免疫比浊法具有操作简单、快速、敏感、抗生物干扰能力强优点,能定量检测DD,适用于大批量的标本检验[2]。但其检测仪器和试剂都较昂贵,一般基层医院较难开展。

2.3酶联免疫吸附法 采用双抗夹心法,将DD的第一抗体包被于固相载体,待DD与之结合后,再与酶标第二酶标抗DD单克隆抗体反应结合,形成抗体-抗原-酶标抗体夹心复合物,最后加酶底物显色后定量测定DD。其检测DD不受胆红素、纤维蛋白原等干扰,因此更精确,但此检测法较传统型操作较费时,不适于单个标本测定,目前已有改进的快速型[1](327-328)。

2.4胶体金免疫渗透法 试验原理是DD分子被包有特异性单克隆抗体的滤过膜吸附，随后加入DD单克隆抗体与胶体金的偶联物溶液，膜上的DD抗体与偶联物发生结合反应及发生颜色变化，通过光度计检测读数[3]。胶体金免疫渗透法是一种较新的DD检测法,简便快速,可定量分析,单个或成批标本均可随时检测。

3 DD的临床应用

3.1深静脉血栓形成及肺栓塞 深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)和肺栓塞统称为静脉血栓栓塞，目前其早期快速诊断仍较为困难。已有大量研究证实，DVT和肺栓塞患者血浆DD水平均显著高于正常对照组,提示患者体内存在血栓形成及继发性纤溶亢进,可作为排除血栓栓塞安全高效的实验室检测方法[4]。Geersing等[5]研究建议将DD结合Wells评分来进行肺栓塞预测，其灵敏度及特异度分别可达94.5%、51.0%,并指出阴性的DD检测结合Wells评分≤4分可安全高效的排除肺栓塞。以往研究认为DD临界值为500 μg/L,而Raviv等[6]研究回顾性分析了300例怀疑肺栓塞患者,结果发现将临界值提高至900 μg/L,可明显提高其灵敏度,特别适用于年轻患者,故应根据患者年龄适时调整DD临界值,以提高肺栓塞筛选的准确性。虽螺旋CT通常在临床上认为是诊断肺栓塞的确诊方法,但其主要针对肺动脉主干及叶干上发生的大块肺栓塞,而对于亚肺段血栓变异性较大,若结合DD检测可明显提高检查准确性。

3.2心血管疾病 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠心病是最常见的心血管疾病,随着对DD研究的深入,发现DD与冠心病关系密切,特别是急性心肌梗死和不稳定心绞痛。Charoensri等[7]研究纳入74例非ST段抬高性急性冠状动脉综合征患者(不稳定心绞痛29例和非ST段抬高心肌梗死45例),结果发现冠心病患者DD较健康者升高,其水平与冠状动脉硬化狭窄程度呈正相关,与冠心病并发症(心律失常、心力衰竭及死亡)呈一致性,且行冠状动脉旁路移植术患者较行冠状动脉介入和药物治疗患者DD升高更显著,显示DD可用于评估冠心病患者冠状动脉病变程度、预测并发症及预后,但需注意排除其他可致DD升高的因素。当然,DD在急性心肌梗死治疗上也有应用价值,可指导溶栓治疗。Zorlu等[8]研究证实，DD是心力衰竭患者的一个独立心血管死亡的危险因素,且其水平与心功能状况相关,故其在监测心力衰竭患者心功能及指导危险分层方面有广泛的应用前景。

3.3主动脉夹层 主动脉夹层是一种常见的极其凶险的血管性疾病,易误诊,目前临床上尚缺乏快速简便有效的实验室检测方法。近年来研究显示,DD在急性主动脉夹层患者水平明显升高,可望成为怀疑急性主动脉夹层的筛选性检查(灵敏度为96.6%,阴性预测值为97.3%)[9]。Shimony等[10]进行的Meta分析从循证医学角度证实DD<500 μg/L对于排除主动脉夹层是一个有效的筛选工具；研究还显示急性主动脉夹层较急性心肌梗死DD升高更显著,可以5000 μg/L为临界值快速有效地鉴别两者(灵敏度为68%,特异度为90%)。实际上,DD升高程度与主动脉病变范围呈正相关,死亡患者DD水平显著高于存活患者,可用于判断患者主动脉病变范围及预后。

3.4肺部疾病 慢性肺部疾病是临床常见病,DD作为体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物,其可对肺部疾病的诊疗及预后判断提供帮助。Snijders等[11]通过对147例社区获得性肺炎患者检测血浆DD,结果发现肺炎患者DD升高,且DD水平与肺炎严重程度密切相关,可预测社区获得性肺炎的严重程度及预后,并指出DD<500 μg/L时,患者相对处于较低风险,预后相对较佳。Shen等[12]研究发现，结核性胸膜炎患者胸腔液DD水平较非结核性胸膜炎显著升高,可以622.5 mg/L FEU(纤维蛋白原等量单位)为临界值(灵敏度为84.38%,特异度为85.45%),协助结核性胸膜炎的鉴别诊断。

3.5脑血管疾病 急性脑卒中易引起死亡和瘫痪,病变早期的快速诊断对于治疗和预后具有重要意义。有研究显示，急性脑梗死患者的DD和半胱天冬酶3水平升高,两者结合是一个快速诊断脑卒中的有效生化检测方法[13]。Matsumoto等[14]研究发现，急性脑卒中患者DD水平明显升高,且与脑梗死范围呈正相关,提示DD可以预测脑梗死范围及预后。Wannamethee等[15]选择了3358例60～79岁心房颤动无脑卒中的男性患者随访9年,期间共有187例发生了脑卒中事件,结果发现DD高水平的心房颤动老年患者易发生脑卒中,表明DD增加了老年人脑卒中的风险；研究还发现脑梗死后早期的DD水平可用于预测脑梗死的亚型,即具体病因。

有研究发现，急性自发性颅内出血患者DD水平升高,与出血体积及病情呈正相关,可以较准确地预测患者的病死率,并指出DD>1900 μg/L合并收缩压>182 mm Hg或颅内出血量>0.03 L,均提示患者死亡风险较高[16]。

Cucchiara等[17]研究发现，在急性短暂性脑缺血发作风险评估中DD应用价值可能相对较小,主要依据短暂性脑缺血发作风险评估系统评分结合磁共振成像对急性短暂性脑缺血发作患者进行风险评估。

3.6糖尿病及其并发症 糖尿病并发症较多,其中以血管病变最为严重。已有研究显示糖尿病患者存在凝血和纤溶活性增高,DD水平升高。糖尿病微血管病变与DD的关系密切,Wakabayashi等[18]研究发现，DD与糖尿病患者的微量蛋白尿水平呈正相关,糖尿病患者肾小球功能障碍是由高凝状态所致,说明DD可预测糖尿病患者血管并发症发生的风险性,同时也指出DD在糖尿病微血管病变中可能发挥了重要作用。实际上,随着糖尿病的不断进展,DD水平也随之升高,可用于监测糖尿病的发展趋势。Soares等[19]发现DD与糖尿病患者血管斑块的稳定性相关,DD水平越高血管斑块的不稳定性越高,心血管事件风险也相应越高。

3.7恶性肿瘤 肿瘤细胞可直接或间接地影响血液流变学改变,所以恶性肿瘤患者大多伴有凝血和纤溶异常。Khangarot等[20]对50例确诊乳腺癌患者追踪研究,发现大多数乳腺癌患者DD水平明显升高,特别是在体积较大或转移性乳腺癌患者中,在手术治疗后DD水平下降,说明DD水平与乳腺癌体积、进展情况及预后明显相关。有报道显示，DD甚至可作为比癌胚抗原更为灵敏的结肠癌预测指标。Ay等[21]进行了一项前瞻性研究,追踪观察了1178例癌症患者2年,有460例患者死亡,结果发现高DD水平与癌症患者高死亡风险明显相关,其可预测癌症患者的预后。

3.8弥散性血管内凝血 弥散性血管内凝血(disseminated inravascular coagulation，DIC)是一种以继发性纤溶亢进为特征的获得性全身血栓出血综合征。Lehman等[22]对241例DIC患者进行回顾性研究,ROC曲线下面积：DD 0.94、凝血酶原时间0.74、纤维蛋白原水平0.70、血小板计数0.67,显示DD检测应用于DIC诊断具有极好的敏感性及阴性预测值。但在DIC诊断上不能单独使用DD,若单独使用,其诊断价值受限,易导致漏诊及误诊发生。还有研究发现,在肝硬化患者的DIC诊断及判断预后上,可溶性纤维蛋白复合物比DD更有价值[23]。DD检测对于DIC诊疗及预后有重要意义,临床应用中应将其与其他指标结合,发挥出最大应用价值。

3.9创伤 创伤后由于应激、休克和缺氧及活动障碍等可导致凝血、纤溶功能紊乱,严重时可引发DIC。Bakhshi等[24]纳入141例下肢骨折并接受外科手术的患者,于术后定期检测血浆DD,行双下肢行彩色多普勒超声检查,结果发现8例患有急性DVT,数据分析后,显示DD>1000 μg/L,其检测DVT的灵敏度为100%、特异度为71%,DD检测对于创伤后DVT检查是一个安全准确的检测方法。研究发现，创伤后DD水平会明显升高,且与创伤部位数量及创伤严重性密切相关,其可预测急性创伤患者的严重程度[25]。

3.10肝硬化 Saray等[26]将60例肝硬化患者分为两组：有腹水组和无腹水组,并设立了健康对照组,定期检测DD及腹水情况,结果发现肝硬化患者DD水平较健康对照组升高,且有腹水组较无腹水组升高更为显著,腹水治疗消失后DD水平下降,证明肝硬化患者腹水的出现与血浆纤溶活性增强有关。Primignani等[27]研究发现，肝硬化患者 DD水平可作为一个比Child C级更高效的死亡风险预测因子。当然,肝硬化患者并发门脉血栓时DD水平会明显升高,故可用以排除并发门脉血栓。综上所述,通过监测DD可早期了解肝硬化患者纤溶系统活性,对患者病情判断、预测并发症、指导治疗及预后评估有重要参考价值。

3.11急性胰腺炎 急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)分为轻症AP和重症AP，后者危害极大,常伴有多器官功能障碍。Badhal等[28]纳入38例AP患者及25例健康志愿者进行前瞻性研究,定期检测DD、抗凝血酶-Ⅲ等指标,结果AP患者中有13例死亡,AP患者DD水平升高,且与病情程度呈正相关,经多元回归分析结果显示，DD>400 μg/L和抗凝血酶-Ⅲ<71%时,患者处于高死亡风险。Ke等[29]研究已证实，DD水平可对AP并发多器官功能衰竭综合征和继发感染作出准确的预测。

3.12系统性红斑狼疮 系统性红斑狼疮普遍存在凝血-纤溶系统异常,Wu等[30]对100例系统性红斑狼疮患者观察研究发现，DD水平可较好地反映血栓形成的风险,若DD水平正常,无论抗磷脂抗体状态如何,均提示患者血栓形成风险较低；若存在持续不能解释的高水平DD状态,特别是当其>2000 μg/L,提示有血栓形成的高风险。有研究显示，DD水平与系统性红斑狼疮活动指数呈正相关(r=0.598,P=0.000),与重要脏器的受累及血栓形成相关,说明DD可反映系统性红斑狼疮疾病活动性,协助疾病早期诊断、判断病情及指导临床治疗[31]。

3.13特殊人群 老年人群中,DD水平会随着年龄的增长而发生变化。Tita-Nwa等[32]研究发现,DD水平会随着年龄增长而升高,且与血脂、血肌酐、红细胞沉降率、血红蛋白及体质量指数相关,说明DD水平在老年人升高部分是由于体内促炎性条件改变、增加的脂质负担、贫血及肥胖所致,这些因素也降低了其对血栓性疾病的特异性。另有研究显示,在老年人中应适度提升DD临界值,可在保证敏感性的基础上,提高其DVT临床诊断的特异性[33]。对于老年人可建立一个与年龄相关的DD临界值：年龄×10 μg/L(年龄>50岁),当然还需大量的随机对照试验予以验证应用价值。

孕妇人群中,Murphy等[34]研究发现妊娠周期DD水平可升高,且一直可持续到产后48 h,判断妊娠的DD临界值为224 μg/L,并指出这一临界值在妊娠进程中会不断增加；建议排除孕妇血栓栓塞的DD临界值分别为：妊娠前3个月286 μg/L、4～6个月457 μg/L、最后3个月644 μg/L；实际上,有报道DD>3200 μg/L时,孕妇处于发生血栓栓塞的高风险。Kucukgoz Gulec等[35]对妊娠周期先兆子痫临床研究发现,有先兆子痫的妊娠较正常妊娠DD水平显著升高,且与先兆子痫的严重性呈正相关,DD可联合原降钙素、C反应蛋白预测妊娠周期先兆子痫的发生及病情程度。

4 结 语

以往数十年DD主要应用于排除DVT及肺栓塞,现随着人们对其研究和认识的不断深入,发现DD与许多疾病密切相关,如主动脉夹层、创伤、糖尿病、先兆子痫等,且已应用到其中部分疾病中。注意在应用上,必要时结合其他相关检测,相信DD一定有广阔的临床应用前景,发挥其协助临床诊治、病情监测及预后判断的最大价值。

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