老年髋臼骨折采用不同固定术联合全髋关节置换效果与预后研究

王 勇

(武汉科技大学 附属天佑医院，湖北 武汉 430064)



老年髋臼骨折采用不同固定术联合全髋关节置换效果与预后研究

王 勇

(武汉科技大学 附属天佑医院，湖北 武汉 430064)

目的：比较切开复位内固定术(open reduction and internal fixation,ORIF)联合全髋关节置换(total hip arthroplasty,THA)与采用经皮固定联合全髋关节置换两种疗法对老年髋臼骨折的临床疗效。方法：选择65名年龄在60岁以上的髋臼骨折患者，其中30例行切开复位内固定术联合全髋关节置换术，35例行经皮固定联合全髋关节置换术。术中记录失血量、手术时间；术后常规给予抗凝药物预防深静脉血栓形成，按康复计划进行恢复性功能锻炼，定期随访患者并发症情况，并定时行髋关节功能Harris评分评估。 结果：经皮固定联合全髋关节置换组失血量少，但手术时间较切开复位内固定组联合全髋关节置换组略长；两种手术方式并发症类型有所不同，经皮固定联合全髋关节置换组并发症率稍高；随访时间1～6年，平均随访3年，最后随访时，切开复位内固定组Harris评分平均分为79分，优良率为64.0%；经皮固定组Harris评分平均分为83分，优良率为72.0%。 结论：经皮固定联合全髋关节置换组髋关节功能恢复较好，术中失血少，但手术时间及并发症率稍高于切开复位内固定联合全髋关节置换组。在临床治疗选择时可根据患者情况选择手术方式。

髋臼骨折；髋关节置换术；切开复位内固定术；经皮固定术

髋臼骨折通常选择切开复位内固定术(open reduction and internal fixation,ORIF)手术治疗，但是由于老年人常合并有多种内科疾病、骨质疏松、髋关节炎等情况，采用ORIF术治疗后通常存在较高的内固定失效、创伤性关节炎、股骨头坏死的概率[1]。目前临床中ORIF、非手术治疗后延期全髋关节置换(total hip arthroplasty,THA)、经皮固定、非手术治疗等方法均被用于治疗[2-3]，但是对于哪种是老年髋臼骨折的最佳治疗方案仍然存在较大争议。本研究将探讨切开复位内固定术联合全髋关节置换与采用经皮固定联合全髋关节置换两种疗法的临床疗效并进行比较研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2008-2013年我院收治的65例髋臼骨折患者。其中男27例，女38例，年龄60～79岁，平均67岁，病程均小于2周。致伤原因：高能量骨折21例，低能量骨折44例。按照Letournel分类：后壁骨折11例，后壁及后柱骨折8例，前壁骨折7例，前壁及前柱骨折6例，双柱骨折7例，双柱伴横行骨折4例，髋关节脱位伴髋臼骨折3例，股骨颈骨折伴内壁粉碎性骨折5例，股骨颈骨折伴髋臼后壁骨折5例，股骨颈骨折伴后柱骨折6例，股骨颈骨折伴前壁骨折3例。所有患者均为伤后髋关节疼痛伴活动受限，均为单侧骨折。常规行骨盆前后位、闭孔斜位及髂骨斜位X光片、CT扫描及髋臼三维CT重建检查确诊，术前Harris评分15～31分(平均20.7分)。将患者随机分为两组，两组间年龄、性别、致伤原因、骨折类别无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 排除标准

患者进行充分术前评估，并排除髋臼手术禁忌症：不能耐受手术；严重骨质疏松；局部感染。决定进行THA的基础为：受伤前髋臼本身具有需要手术治疗的退行性病变，或髋臼骨折导致严重的关节损伤。

1.3 方法

术前根据患者情况分别行皮牵引和股骨髁上骨牵引，牵引5～10天后手术。

经皮固定联合全髋关节置换组患者在全麻下进行手术，先平卧位进行髋臼骨折复位和固定，然后改为侧位后侧入路进行关节置换手术。牵引和复位髋臼骨折后，X线透视引导下进行空心螺钉固定，使用1枚或2枚6.5mm直径空心螺钉固定髋臼骨折块。对于双柱骨折，先用1枚螺钉固定前柱，然后用第2枚螺钉从前向后经髂骨固定后柱。当骨折固定完成后，再次透视确认螺钉位置和骨折复位情况。骨折固定完成后，将患者从平卧位改为侧卧位进行全髋关节置换。使用非骨水泥型假体。绝大多数患者使用2～3枚螺钉固定髋臼金属假体。假体类型均为金属头对聚乙烯假体内衬。

切开复位内固定术联合全髋关节置换组患者根据患者情况不同可选择髂腹股沟入路、髋臼后侧入路、扩大髂骨延长入路、前后联合入路等手术路径。复位时采用牵引，对张力大的主骨折端采用两螺钉复位。复位顺序为先复位骶髂关节，之后从周边向髋臼复位，先复位柱骨折，再复位壁的骨折。内固定采用拉力螺钉来固定骨折端。全髋关节置换方法相同。

分别记录两组患者术中失血量及平均手术时间，术后给予头孢唑啉抗炎、低分子肝素抗凝、消炎痛预防移位骨化，监测并记录术后是否出现深静脉血栓形成、感染、皮肤坏死、再移位、关节炎等手术相关并发症。术后1周行髋膝关节适度被动活动和静力性肌肉收缩锻炼，8周内不负重，10～12周后根据X片显示骨折愈合情况，开始下地负重锻炼。

1.4 观察指标

出院后每3个月定期随访，记录患者生存、有无并发症等情况，并对患者进行Harris评分[4]。

2 结果及结论

2.1 术中失血量及手术时间

经皮固定联合全髋关节置换组平均失血量为720mL(220～1 800mL)，平均手术时间为231min(125～465min)，其中17例(49.0%)术中接受异体输血，平均1.8U。切开复位内固定组联合全髋关节置换组平均失血量为835mL(260～2 200mL)，平均手术时间为207min(117～450min)，其中20例(67%)术中接受异体输血，平均1.8U。两组比较：平均失血量P1=0.013<0.05，差异有统计学意义；平均手术时间P2=0.009<0.05，差异有统计学意义。

2.2 术后并发症发生情况

经皮固定联合全髋关节置换组：1例患者出现深静脉栓塞和肺栓塞，4例患者出现异位骨化，1例患者出现腓总神经损伤，1例患者出现关节脱位。

切开复位内固定组联合全髋关节置换组：1例患者出现深静脉栓塞，1例患者出现伤口感染，2例患者出现异位骨化，1例患者出现坐骨神经损伤。

2.3 术后随访情况

有1名患者失联，3名患者在术后随访期内去世。最终随访时切开复位内固定组Harris评分平均为79分，优良率为64.0%；经皮固定组Harris评分平均为83分，优良率为72.0%。

Harris评分P3=0.813>0.05，差异无统计学意义；

Harris优良率P4=0.032<0.05，差异有统计学意义。

经皮固定联合全髋关节置换组失血量少，但手术时间较切开复位内固定组联合全髋关节置换组略长；两种手术方式并发症类型有所不同，经皮固定联合全髋关节置换组并发症率稍高；随访时间1～6年，平均随访3年，最后随访时，切开复位内固定组Harris评分平均为79分，优良率为64.0%；经皮固定组Harris评分平均为83分，优良率为72.0%。

因此，经皮固定联合全髋关节置换组髋关节功能恢复较好，术中失血少，但手术时间及并发症率稍高于切开复位内固定联合全髋关节置换组。在临床治疗选择时可根据患者情况选择手术方式。

3 讨论

3.1 老年髋臼骨折联合手术治疗方法

随着社会老龄化进程的加快，老年人髋臼骨折发生率正逐渐增加，对于有骨质疏松及其它并发症的老年髋臼骨折病人的最佳治疗方式存有争议[5]。对于正常髋臼骨折病人，ORIF术已经作为标准疗法被广泛接受和使用。但是对于老年病人，由于明显的骨质疏松、软骨下骨压缩、关节面软骨碎裂严重以及股骨头破坏等因素，临床研究已经证明，单纯使用ORIF术治疗存在较高的内固定失效、早期移位骨化形成、创伤性关节炎、股骨头坏死等并发症发生率[6]。最近一些学者[7]研究ORIF联合THA治疗老年髋臼骨折，取得了较好疗效，患者关节功能恢复较好，并发症发生率低，但是该联合手术术式存在软组织创伤大，手术时间和出血增加的风险[8]。而经皮螺钉内固定联合THA的治疗方法相对而言创伤小，失血量少，但是手术时间较长，主要是由于在较小的区域内准备植入螺钉的技术难度相对较高。

3.2 髋臼骨折手术时机选择

老年人髋臼骨折分为高能量损伤和低能量损伤两类，通常情况下并发症多，患者一般预后情况差。一般认为手术应当于伤后4～7天进行，此时深部的创伤性出血停止，而影响复位的瘢痕组织尚未形成，有利于骨折准确复位并减少出血量。损伤超过3周后，骨痂会阻碍骨折复位，疗效差[9]。

3.3 髋臼骨折治疗的并发症及预防

髋臼骨折治疗常见的并发症有深静脉血栓、坐骨神经损伤、异位骨化和创伤性关节炎等。目前对于并发症的预防和治疗还没有一致的意见[10-11]。许多学者[12]建议采用脉冲机械压力、标准机械压力和肝素等抗凝药物治疗相结合疗法预防深静脉血栓；而由于术中很少进行常规神经监测，对于坐骨神经损伤的预防主要依赖于医生的经验和技术；异位骨化是切开复位内固定术最主要的并发症[13]，预防方法是减少X线暴露和应用抗炎镇痛药物，目前临床上主要选择药物预防；而创伤性关节炎的主要原因是骨折移位[14]，髋臼负重区的解剖复位可大大减少创伤性关节炎的发生率。

4 结语

近年来的临床试验在不断探索老年髋臼骨折的治疗方法，同时也存在许多争议，这些争议有待于进行随机可控制的前瞻性研究来解决。目前研究缺乏的主要原因是老年髋臼骨折病人数量较少，同时限于身体状况，非手术相关性预后也较差。因此，需要进行一些合作的多中心大样本实验来探索相关问题。

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(责任编辑：宋勇刚)

Study on the Effect and Prognosis of Different Fixation Combined with Total Hip Arthroplasty using Old Acetabular Fracture

Wang Yong

(Tianyou Hospital Affiliated to Wuhan University of Science and Technology, Hubei 430064,China)

Objective:To compare the clinical results of open reduction and internal fixation combined total hip arthroplasty with intradermic fixation of fracture combined total hip arthroplasty in the treatment of acetabular fractures in the elderly. Methods:65 patients over 60 years,with acetabular fratures were treated. Among them 30 underwent open reduction and internal fixation of the fracture combined total hip arthroplasty while 35 had intradermic fixation of fracture combined total hip arthroplasty. Taking down the operation records of bleeding volume and operation time. After surgery give anticoagulant drugs to prevent venar profundae thrombosis, obey the rehabilitation plans, regular follow-up in patients and make Harris score assessment on schedule. Results:The group of internal fixation of the fracture combined total hip arthroplasty has less bleeding volume, but longer operation time and higher complication rates.All cases had been followed up for 1～6 years with a mean of 3 years. The latest follow-up revealed a mean Harris score of 79 in the group of ROIF, while the Harris score in the intradermic fixation of fracture group was averaged 83.Conclusion:The group of intradermic fixation of fracture combined total hip arthroplasty has a better function recovery and less bleeding volume, but with longer operation time and higher complicaiton rate. Operation mode can be selected according to the conditions of patients.

Acetabular Fractures; Total Hip Arthroplasty; Open Reduction and Internal Fixation; Intradermic Fixation of Fracture

2014-08-10

王勇(1976-), 男，武汉科技大学附属天佑医院主治医师,研究方向为骨科临床。

R274

A

1673-2197(2014)21-0065-03