冠心病与抑郁症的相关性探讨

王歆月

河北省衡水市哈励逊国际和平医院心内科 053000

随着人们生活水平的提高、竞争压力的加剧，冠心病与抑郁症均为严重影响人类身心健康的两大疾病，近年来越来越受到人们的关注。到2020年抑郁症在发达国家的致残疾病种类中将居第二位（在心脏系统疾病之后）。冠心病合并抑郁症的发病率远高于普通人群，抑郁症也是冠心病患者发生、发展及预后的重要独立危险因素之一，能使冠心病的发病率明显增高，两者相互影响。抑郁症患者因冠心病死亡的人数是普通人群的2.5倍以上［1］。明确两者共同的发生机制将有助于疾病的防治，本文就冠心病与抑郁症的发病机制、相互影响及治疗的相关性作一综述。

1 冠心病伴发抑郁症的流行病学现状

冠心病伴发抑郁症已逐步为医学界所认识，但其发病率国内外研究颇不一致。Lesperance［2］报道，不稳定心绞痛住院患者中抑郁症患病率为41%；雍生满等［3］报道，住院冠心病患者抑郁症发生率为32.9%，明显高于一般人群（一般人群抑郁症发生率4%～7%）。INTERHEART研究进一步验证了冠心病与抑郁症之间的关系［4］，结果发现抑郁是冠心病发病的独立危险因素。其发病率差异较大的原因可能与患病人群选择不同、中西方文化与生活方式的不同、缺乏统一规范的诊断标准及研究者水平不同等有关。

2 冠心病与抑郁症可能的共同发病机制

2.1 下丘脑－垂体－肾上腺素（HPA）轴功能亢进

研究证实，抑郁症患者的HPA轴功能亢进，进而引起促肾上腺皮质激素释放激素（CRF）、皮质醇以及去甲肾上腺素等儿茶酚胺类物质浓度增高，下丘脑释放CRF也会引起皮质激素水平的增高，因此激发动脉粥样硬化等心脏疾病。OTTE等［5］指出抑郁症与冠心病患者体内皮质醇水平增高有显著关系，它会加速血管内皮损伤，促进动脉粥样硬化，儿茶酚胺浓度增高则能引起血管收缩，这说明冠心病与抑郁症可能有着共同的HPA轴功能异常机制。

2.2 自主神经功能异常 抑郁症患者的自主神经活动异常表现为副交感神经活动抑制、交感神经活动增强，可引起患者心率加快与血浆去甲肾上腺素浓度增高，同时降低副交感神经对心脏的调节作用，导致心脏性猝死与心律不齐。TAM等［6］的研究结果显示抑郁症并发冠心病患者与单患其中一种疾病者及正常组比，心率明显增快，而心率变异性（HRV）明显降低，说明两病共存患者自主神经系统失调更加严重。

2.3 血小板活性增强 5－羟色胺（5－HT）本身是一种弱的血小板激活剂，并且它还可以通过激活其他的血小板激活剂来增强血小板的活性［7］。研究发现，抑郁症患者体内血小板分泌5－HT的水平高于正常人群，5－HT代谢异常不仅引起抑郁症患者出现情绪障碍，还会导致冠心病患者的血小板活性增强［8］，促进血液凝固，加快粥样斑块的形成。此外，血小板活性增强后，与白细胞相互作用，促进了内膜的损伤，并刺激相关因子的释放，促进动脉粥样硬化的发生及发展，并增加了死亡率。

2.4 炎性反应 现已证明冠状动脉硬化是一种非特异性的炎症反应，而抑郁症也与炎症反应密切相关。Wan CF等［9］也证实，冠心病合并抑郁症患者单核细胞CD40的表达及血浆IL－8的水平明显高于单纯冠心病组，且其炎症因子的水平与抑郁症的严重程度呈明显正相关。因此，炎症反应也可能是抑郁症导致冠心病发病率和死亡率增高的机制之一，被认为是未来10年里关于抑郁症与冠心病发病机制研究方面最有前景的研究方向。

3 冠心病与抑郁症的相互影响

3.1 冠心病患者发生抑郁症的原因 一般认为，抑郁症的病因学理论可能有以下三种：认知理论、行为理论和人际关系理论［10］。认知理论认为认知扭曲是产生抑郁症的最可能原因。在缺乏重大生活事件刺激的情况下，认知扭曲被认为是静止的。当认知扭曲和重大生活事件刺激并存时，可能会增加发生抑郁事件危险性。行为理论则认为生活中缺少令人愉快的事情是导致抑郁产生的最主要原因，而人际关系理论认为人际间关系问题，可能对抑郁症发病有重要影响。根据上述理论，冠心病患者发生抑郁症状的机制可能如下［10］：冠心病是一个重大的生活事件，它对患者的家庭生活和社会生活具有很大影响。冠心病使患者主要生活方式发生改变、体力活动受限，致使其潜在的认知扭曲被这些不愉快的生活事件所激发，从而导致患者暂时性的抑郁症状，或使轻型抑郁恶化，甚至激发严重抑郁症。

3.2 抑郁症促进冠心病的发生和发展机制 抑郁症是神经生化、内分泌、免疫、遗传及社会心理因素共同作用的结果。它从多方面影响着冠心病发生、发展，下丘脑－垂体－肾上腺系统功能亢进，引起心率增快、心率变异性降低、压力感受器敏感性降低；不良情绪导致自主神经功能异常使交感神经兴奋性增高及副交感神经兴奋性降低；血小板活性增强；冠状动脉血管内皮舒缩功能失调；血液中炎症因子的增多；免疫系统的激活；抗抑郁药的心肌毒性及药物间相互作用；不良的生活习惯；对治疗的依从性差等。这些因素均增加了冠心病的发病率和死亡率。

4 冠心病合并抑郁症的治疗

4.1 生活方式干预治疗 研究证明，抑郁症患者缺乏体育锻炼会导致冠心病病死率明显增加［11］。体育锻炼不仅能够改善抑郁症，还能改善心血管健康状况，是抑郁症治疗的有效措施，且其长期益处优于抗抑郁药治疗。对抑郁症患者的生活方式进行干预治疗有助于降低合并冠心病患者的病死率，改善患者的抑郁情绪。

4.2 心理治疗 心理治疗是轻中度抑郁症患者的单一治疗措施，而最有效的心理干预方法是认知疗法。BERKAN等［12］对2 481名患有心肌梗死并伴抑郁症的患者经过6个月的认知行为及选择性5－HT再摄取抑制剂（SSRI）辅助治疗，其抑郁和社会隔绝症状都得到明显改善。JANE等［13］研究发现对埋藏除颤器后1年的冠心病患者进行认知行为干预治疗，其心理功能也得到明显改善。

4.3 药物治疗

4.3.1 选择合适的药物。对冠心病伴发抑郁症的患者在进行冠心病常规治疗的同时进行合理的抗抑郁治疗有助于改善疾病的预后。目前，新型抗抑郁药SSRIs被推荐为抑郁症伴发冠心病的首选药物，尤其是舍曲林和西酞普兰。这是由于SSRIs对5－HT再摄取有高度的选择性，对胆碱能、组胺能受体作用较弱，因此与这类受体相关的副反应较少。SSRIs除了可以提高突触间隙5－HT的浓度外，还可以降低HPA的活性，提高24h内的HRV以及抗血小板聚集和抗炎效应；因此，该药从冠心病和抑郁症的发病机制来看对二者都是有益的。三环类和单胺氧化酶抑制剂因其存在的心脏毒性作用，不主张伴发冠心病的抑郁症患者使用。

4.3.2 药物间的相互作用。治疗冠心病伴发抑郁症患者时应考虑二者所需药物之间的相互作用：有研究证明，一些SSRIs类药物（如氟西汀）对细胞色素P450同工酶有较强的抑制作用，而冠心病治疗药物中的脂溶性的β－受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂，抗心律失常的药物（恩卡尼、氟卡尼）是需要经过P450同工酶降解的，因此，同时使用这些药物时需要谨慎。再者，心血管药物中的美托洛尔、贝那普利、氨氯地平、硝苯地平以及肼屈嗪可加重抑郁症，因此在治疗过程中如出现患者抑郁加重，则需考虑这些药物的影响［14］。

5 小结与展望

抑郁症不仅仅是一种心理疾病，其与冠心病之间有着共同的发生机制，抑郁症是冠心病发展和预后的一项独立的危险因素。但目前的研究并未完全明确两者的内在联系。冠心病合并抑郁症的治疗除了心理治疗和体育锻炼外，药物治疗仍是最主要的手段，目前最常用的抗抑郁药物主要为SSRIs。已证明，SSRIs可以改善冠心病合并抑郁症患者的抑郁状态，提高患者生活质量，且不良反应无明显增加。但SSRIs在改善抑郁的同时能否同时降低冠心病患者不良心血管事件（MACE）目前仍不明确。抑郁症和当前常用的冠心病治疗手段之间的相互影响，如抑郁对接受PCI患者预后的影响，目前资料仍非常有限。笔者期待更多相关临床证据的出现。

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