我国临床医学专业学位研究生培养模式的反思

杨 立，杨小利，罗晓丽，王 伟，王红勇

(第三军医大学 大坪医院野战外科研究所心血管内科，重庆 400042)

自1998年起，我国根据不同培养目标将侧重于临床实践技能培养的研究生单独分列出临床专业学位培养新模式[1]，以与主要从事科学研究的科学学位研究生相区别。通过10余年的探索实践，作者在对第三军医大学及兄弟院校的专业学位研究生的培养现状分析后，就在临床医学专业学位研究生培养中发现的问题及改进办法总结起来供大家一起分享和参考。

1 临床专业学位研究生临床不“专业”

我国医学院校目前很大程度上将临床专业学位研究生按照科学学位方式培养，在培养阶段绝大部分时间及精力用在了基础课题研究及SCI文章的发表而忽视甚至缺失了临床实践技能的培训[2]，甚至有的研究生直至毕业也没有在临床实际工作的经历。

培养临床专业学位研究生的目的就是希望他们通过研究生阶段的学习后能够在临床一线工作中独挡一面，解决临床面临的实际问题，其实质就是培养一名合格的、优秀的临床医师。然而缺乏了临床实践技能的培训的专业学位研究生，往往在工作岗位上，面临工作能力不如同年资医师，甚至不如低年资医师的尴尬局面。不时有研究生接收单位抱怨，心血管内科专业学位研究生居然连心包穿刺、临时心脏起搏器安置等较为基础的操作都不能独立完成。那么这样的专业学位研究生培养就是失败的，也是脱离社会实际需要的，这就直接导致了部分毕业生被用人单位直接拒收，影响了他们及时地就业。

导致此情况的原因归纳起来有如下几点：①不合理的临床评价体系对导师的影响。目前不少医院(特别是综合性的教学医院、大医院)对临床医师的考核机制极为不合理，评价体系重科研轻临床，科研好什么都好，临床水平再高科研不好也不行，唯大课题和高影响因子的SCI文章马首是瞻。用这种考核纯科研人员的评价体系来考核以临床工作为主的医师显然有失公允，然而它是实际存在的现实，改变不了环境就必须要适应环境。因此，研究生导师除了完成繁重的临床诊治工作外，还要把精力放到科研上，而一系列的基础研究课题又要由研究生来完成，无论从客观或主观方面来说这势必导致研究生导师首先不愿意招收临床专业学位研究生，即使招到该类研究生也不愿意实打实的作为临床专业研究生来培养，而更愿意把他们作为科学型研究生来培养，因为只有如此才能快速地出高分值SCI文章、快速地出成果。因应导师的需求，有的学生甚至整个研究生期间一直在做基础实验，临床实践也就只能走马观花匆匆应付了事，造成了学生被动地放弃临床实践技能的培训。②不合理的临床评价体系也直接影响了研究生的认知。与临床SCI文章相比，基础研究SCI文章更容易出结果、影响因子更高，这使得一些专业学位研究生改弦易辙，成天盯着Nature、Science等高分值SCI期刊，也乐于将研究方向放在基础研究上，主观上放弃了临床实践技能的培训。③专业学位临床技能的培训、考核要求不高、把关不严。在客观上助长了部分专业学位研究生的侥幸心理，就是临床轮转不一定要严格执行、考核终归要让自己通过(对此诸多学校、医院、科室及导师也是默认的)，可放心在基础课题研究和SCI文章发表上花更多的精力和时间，考核前针对考核的技能来个突击培训过关即可，从而不安心在临床历练。

2 临床专业学位研究生临床科研能力的不足

与前面所提到的临床专业学位研究生临床不“专业”的问题相反，在认识上将临床专业学位研究生的培养仅简单的认定为培养一个会看病的内科医生，一个会手术的外科医生，而忽视了临床科研能力的培养。这样所培养的研究生，就如同一个人光有健硕的体格，而缺乏机智的头脑一样，使得学生毕业后在临床工作中缺乏归纳、创新能力。

导致这样的原因归纳起来有如下几点：①学生自身的惰性。临床科研不同于临床的一般性工作，它是一个探索性工作，从最开始科研方向的选择就需要大量的阅读文献，再到课题实施阶段收集临床病例资料也需要大量的甚至是繁琐的工作，最后到总结分析资料撰写论文阶段更需要耗费大量的精力。有些学生面对困难，想到平时临床工作就很繁忙，自己毕业后能够看病就行，何必劳神费力搞临床科研，有时间多休息一会儿，就主动地放弃了临床科研能力的培养。②学生认识的误区。有部分学生认为自己毕业后面对的是一线临床工作，认为对于临床知识的积累和临床技能的锻炼才是最重要的，临床科研被充其量当个“副业”来干。“态度决定一切”，有这样的临床科研的态度，那么有了临床科研能力差的结果也就不足为奇了。③导师对学生的“放纵”，缺乏应有的责任心。部分导师忙于自己的课题和临床工作，疏于对自己学生的管理，学生的临床课题开题、实施均是任由学生自由发挥，最后只要学生能够完成毕业论文撰写，通过答辩就算是万事大吉了，这让学生缺乏在临床研究能力方面必要的指导，导致学生毕业后临床科研能力差。

3 临床专业学位研究生医德医风的缺失

在临床专业教学中，往往忽略了对医德医风的教育，这让部分学生在面对病人时，没有把落脚点放在“人”上，而是盯在“病”上。举个例子，有位学生在面对一位因血压高来就诊的病人时，因要排除继发性高血压的因素，安排了不少的检查，但他又没有做好解释工作，抛给病人一句话“要想治病，这些检查必须做”，缺少换位思考，缺少与病人的有效沟通，这让病人投诉说是乱开检查单。在心血管疾病方面，很多病人不光有心脏病而且有“心”病，这就更强调要从病人心理出发，做好心理抚慰。在培养临床研究生过程中，也发现极少数研究生只是盯在临床试验上，没有考虑患者身体状况及意愿，而单方面的实施试验，这也是极端违背医德医风的行为。

下面结合作者所在院校及科室对专业学位研究生培养的一些做法，和大家一起探讨如何来规避这些误区。

临床专业学位研究生要“专业”。要在学术界真正地给临床专业学位研究生准确的定位，专业学位研究生培养目标就是培养具有创新性的一代名医，考核专业学位研究生不能片面追求SCI文章，而是要主要看重其处理临床问题的能力。这首先就要求医学院校学位委员会在制定毕业考核时针对专业学位论文要求就不能和科学学位的学生划等号，专业学位学生论文内容要紧密与临床实际工作相联系，或者是基础与临床(应更偏重临床)相结合的方向。论文能够被SCI杂志收录当然好，但不能把SCI文章作为毕业论文的硬指标，只要有一定的创新性，能够解决一定的临床实际问题，哪怕是一个优秀的个案分析、在国内期刊上发表也是应该得到认同。这样在制度上免除了专业学位研究生的担忧，让他们能够安心于临床工作及科研。

在教学时间的安排上，为了尽最大可能将学生的临床学习时间还给学生，即使在第一学期学习基础及公共科目时，也可以将这些课程放在下午或者是周末进行课堂教学，将上午查房时间及更多的临床工作时间留给学生。在后一阶段课题研究方向选择上，严格要求其与临床实际工作相结合，避免将过多时间留在实验室。

在临床教学方面，采用了导师和临床带教教师双重负责制。导师由于时间、精力的限制不可能在临床面面俱到地对学生进行指导，导师在临床教学方面的责任更多是予以大方向的一个把控，对学生临床实践总的一个规划，在教学查房中给予专业方面新进展、新技术的教学。临床带教教师则担负起对学生临床三基的培训，临床具体工作及医德医风的指导。在临床带教教师的选择上，选择临床业务能力强、医德医风过硬的主治医师来担任，对于他们的带教工作纳入其全年工作的绩效评定与进职评优挂钩，这样也激励和督促临床带教教师把学生带好。

坚持轮转制度，即在本学科、本科室的临床实践安排一年的时间，其他相关二级学科每个科室安排2-3个月的临床实践时间。这样有利于学生拓宽临床思维，避免头疼医头脚疼医脚、只见树木不见森林的问题。

临床技能考核上，采用了横断面考核和结业考核相结合的方式。横断面考核，就是在每年的年中及年末各进行一次临床技能考核，考核由我院教务科统一组织，由我院2-3名相关二级学科教授担任考官，考核形式采用学生对真实患者入院后诊疗流程的全方位考核，着重强调对临床思维的考核。结业考核除本院教授外，同时聘请外院相关二级学科教授担任主考官，考核形式仍采用学生对真实患者入院后的诊疗流程的全方位考核，诊疗操作在模拟人身上进行。两者分别占30%和70%的权重。强调考核时严格要求，避免走过场的形式主义发生[3-4]。

在临床科研方面，贯彻了每周一次的读书会，要求学生通过对国内外文献中与临床相关的指南、大型临床试验、临床meta荟萃分析、典型个案的报道的研读后，提出自己对文献的认识、文献对临床科研工作的启发以及联系自己临床实践中的体会。通过这样，让学生开拓视野，激发自己的创新性，从中发现临床研究的新方向，提出并完善自己研究的方案，让学生充分发挥自己的主观能动性去进行临床科研，同时避免临床与科研脱节。

通过以上的措施，临床研究生的临床实践能力、临床科研能力都得到了很好的锻炼和培养，达到了培养临床研究生的初衷。但是，临床研究生教育在我国起步晚，实际上近年才得到逐步重视，“路漫漫其修远兮”，要全面实现规范化的临床研究生培养模式仍然任重道远，仍需要教育机构共同不断完善培养的方式和方法，才能培养出与时俱进的、符合临床实际需要的临床医学人才。

参考文献：

[1]王织云,乔志芳,段丽萍.临床医学专业学位研究生教育的实践探索[J].学位与研究生教育,2001(10):21-23.

[2]侯晓彤.科研与临床能力并重——加强医学研究生综合素质的培养心得[J].首都医科大学学报(社会科学版增刊), 2009:411-412.

[3]刘艳阳,杨淑华,赵栓枝,等. 临床医学专业学位研究生培养的问题与策略[J]. 中国高等医学教育,2012(5):122-123.

[4]杨淑华,李碧丽,曹秀凤,等. 临床医学专业学位研究生临床能力培养与考核[J].中国高等医学教育,2010(2):135-136.