急性心肌梗死再通治疗后再灌注心律失常的研究进展

杨月霞，王怀新(综述)，胡奉环(审校)

(潍坊医学院附属益都中心医院心内科，山东 潍坊 262500)

对急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)最重要的措施就是尽早实施再灌注治疗，然而再灌注治疗后产生的再灌注心律失常(reperfusion arrhythmia，RA)有时是突发而致命性的。因此，RA已成为广大临床医师尤其是心脏介入医师关注的焦点。近年来对心肌梗死后RA的研究较多，但许多疑问仍处于探索中，本文就RA的研究背景、影响因素、发展状况等作一综述。

1 RA的定义和发生机制

一般认为，RA是指冠状动脉痉挛或完全闭塞，心肌供血急剧中断后痉挛解除或药物、机械性再通2～3 h内新发生的心律失常，如室性加速性自主心律、短阵室性心动过速、心室纤颤、房室或束支传导阻滞、窦房阻滞等[1]。就RA的发生率，目前尚无统一的结论，有研究得出其发生率为38%～81%[2]。

RA与AMI本身发生的非再灌注性心律失常有本质的不同，且治疗上也存在不同，临床上需加以区别。

关于RA的发生机制，目前研究较多的主要有以下几种学说，①自由基损伤学说：Kobayashi等[3]通过动物实验证实了缺血心肌在再灌注治疗中受到自由基氧化损伤，介导了RA的发生。②细胞内钙离子超载学说。③心肌细胞凋亡学说：RA与心肌细胞凋亡有密切关系。Wang等[4]通过研究发现，AMI后心肌细胞凋亡及大量顿抑心肌促使了RA的发生。④中性粒细胞激活学说：Vandervelde等[5]通过动物实验证实，再灌注后炎性因子网络的激活是RA发生的重要原因。此外，缺血RA的发生还与心肌细胞间偶联形式的改变、外周血儿茶酚胺类物质分泌增多、血流灌注不均衡等多种因素有关。

2 不同因素对RA的影响

2.1再灌注治疗时间 关于AMI再灌注治疗时间不同对RA的影响，总结国内外学者进行的大量临床研究，目前主要倾向于两种观点，①AMI后再灌注治疗越早，越易发生RA。Birnbaum等[6]研究发现，短时间缺血/再灌注治疗后RA的发生率约为长时间缺血/再灌注治疗组的2倍。李华珍等[7]也发现,无论是缓慢型还是快速型RA均在发病6 h内开通冠状动脉者发生率高。薛伟珍等[8]通过试验也发现6 h内行直接经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention,PCI)治疗者RA发生率显著高于6～12 h行直接PCI者，且严重RA较多见。在AMI早期，缺血损伤心肌较多，坏死心肌相对较少，再灌注后，缺血心肌的兴奋性恢复不一致，容易发生折反而出现心律失常。②AMI后再灌注治疗越迟，越易发生RA。Heper等[9]通过临床试验发现，心肌梗死数日后行PCI治疗，其RA的发生率高达50%。Kumar等[10]也发现AMI后5 h内行再灌注治疗，RA的发生率约为11.5%，5 h后行再灌注治疗时RA的发生率高达36.8%，认为RA发生率高可能与持续心肌缺血有关，缺血时间越长，心肌损伤越重，RA越明显，持续心肌缺血是心肌梗死后RA发生的重要机制。

2.2不同的再灌注治疗方法 对于AMI后再灌注治疗方法，目前临床上最常用的有静脉溶栓和直接PCI治疗，那么这两种再灌注治疗方法对RA的发生率的影响有无不同呢？对此许多学者进行了对比研究。Heper等[9]通过临床研究发现，AMI后行静脉溶栓治疗组患者RA的发生率为64%，而直接 PCI组RA的发生率为46.2%，认为PCI可以实现冠状动脉血管的早期、充分、持久的再灌注，其RA的发生率也明显降低。范咏梅等[11]通过临床试验发现，AMI患者采用静脉溶栓治疗后RA的发生率显著高于PCI治疗组，且易出现暂时性ST段抬高。因此，认为对于AMI患者，有条件行急诊PCI治疗者尽可能行PCI治疗，以便减少再灌注损伤，尤其是恶性心律失常的发生。而Wehrens等[2]通过试验发现,AMI后PCI治疗组与静脉溶栓治疗组相比较，RA发生率的差异无明显统计学意义。

2.3再灌注治疗后心肌再灌注程度 再灌注治疗后心肌再灌注程度对RA是否有影响，目前国内还没有进行过大规模临床试验，国外学者对此进行了研究，但得出的结论也颇有争议。Heper等[9]对AMI患者进行再灌注治疗后根据不同的冠状动脉血流分级(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)比较RA的发生率，发现TIMI 3级血流RA的发生率最低为17.2%，TIMI 2级血流RA发生率为84%，TIMI 0～1级血流RA发生率为33.3%，推测RA的发生可能与心肌未得到充分再灌注或再灌注后无复流现象有关，TIMI 3级患者因心肌得到充分灌注，RA发生率明显降低。由此推测持续的心肌缺血可能是心肌梗死后RA发生的重要机制之一。而Bonnemeier等[12]通过对AMI患者进行再灌注治疗后发现，TIMI 2级与TIMI 3级血流比较，RA的发生率无明显差别。Gibson等[13]研究发现，再灌注室性心律失常在冠状动脉血流TIMI 2级以下患者发生率显著高于TIMI 3级患者，即使血流TIMI 3级者，心肌水平灌注差者严重室性心律失常的发生率也显著高于心肌灌注良好者。

3 RA的临床意义

RA的发生究竟代表怎样的临床意义？它是血管再通的标志，还是心肌继续损伤的表现？它的出现到底有害还是有益？针对这些疑问，国内外学者均进行了大量研究，但目前仍未有一个很清晰的答案。众多学者认为，AMI再灌注治疗后发生的RA被认为是冠状动脉血管再通的指标。但也有一些学者持反对意见，Heper等[9]研究认为，RA的发生可能与心肌未充分再灌注和持续性心肌缺血有关，若心肌得到充分的灌注，RA发生率会明显降低。Negrusz-Kawecka等[14]通过研究也认为，心肌梗死后出现RA是反映心肌损伤的指标，而不是作为心肌充分再灌注的特异指标。而Bonnemeier等[12]通过试验发现，AMI再灌注治疗后发生的RA可能与迷走神经张力增高、交感神经张力降低有关，而不能作为血管再通或再灌注充分与否的指标。Terkelsen等[15]则认为RA不能作为心肌充分灌注的一个指标，而是与广泛的心肌损伤、微循环再灌注延迟、持续性心肌缺血有关。因此，RA究竟代表怎样的临床意义，目前仍未有一个很明确的答案，还需要进行大规模临床试验才能得以证实，也是临床工作者需要继续关注和研究的内容。

4 小结与展望

RA发生机制极其复杂，影响因素也较多，再灌注条件也各不相同，因此从不同的角度、用不同的方法和不同条件下来评价其特点和临床意义，难免会得出不同的结论。RA的先决条件必须是以血流再灌注为前提，只有在再灌注条件下才能产生RA。因此，RA可以作为冠状动脉再通的无创性指标。然而，很多临床工作者持有不同的观点，认为大血管再通后微栓子脱落，随血流阻塞微循环血管，引起微血管功能障碍致微循环持续性缺血，RA是微循环持续性缺血的指标，但RA既可视为冠状动脉再通的指标，也可能是微循环灌注损伤的表现。对此，需要更进一步的临床研究，尤其是从微循环病理方面进行深入研究才能找到答案。

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