原发性高血压冠心病患者静息心率与心脏变时性功能不全的临床研究

段 琳 孟丽华 孟庆峰 张召平 纪玉兰

1 山东省莱芜市中医医院 271100； 2 山东武警边防总队医院

近年来，原发性高血压呈逐年升高趋势。因血压升高引起的冠状动脉硬化性心脏病呈相应增加趋势。静息心率（Resting heart rate，RHR）作为一个熟悉而简单的临床指标，是指平卧位休息状态下的心率。近年来大规模的临床研究显示静息心率增加可能是高血压冠心病患者心血管病死亡事件的独立危险因素［1，2］。近年来，国内外研究发现RHR水平与高血压密切相关，与其预后及其靶器官心脏密切相关。心脏变时功能是指人体在运动时，或在各种生理及病理因素的作用下，心率能够随着机体代谢需要的增加而适宜增加的功能，若心率不能随机体代谢需要的增加而增加，且达到一定程度时称为心脏变时功能不全。动态心电图的24h心电监测，为静息心率的测定和心脏变时功能检测提供了有效的手段。二者的结合旨在寻求静息心率与心脏变时功能的相关性，以识别猝死高危人群，估计心脏受损的程度和提供未来诊疗方向。

1 研究目的

针对高血压冠心病患者特进行本课题的研究，着力于寻找一种切实可行的方法，在确保准确诊疗的基础上，降低患者的经济负担和减少有创诊疗的风险，为高血压冠心病提供防治的方向，同时筛选猝死高危患者，对判断预后有积极的临床意义。

2 资料与方法

2.1 一般资料 2011－2012年在我院住院的原发性高血压冠心病患者136例，男94例，女42例，年龄30～75（56.6±8.3）岁。检查前停药至少2周，坐位收缩压（150.37±13.62）mmHg（126～189mmHg）坐位舒张压（103.88±7.25）mmHg（90～116mmHg）。所有入选者均排除继发性高血压，且心功能正常，耐受平板运动试验运动量。另选择90例健康人作为对照组，其中男64例，女26例，年龄28～72（56.4±8.7）岁。

2.2 方法 动态心电图检查采用世纪今科12导联佩带仪，佩带期间保持正常的生活起居，佩带满24h，期间不服用任何药物，记录生活日志。取早晨5：00～7：00的平均心率作为静息心率。

平板运动试验者，于运动前均停服受体阻滞剂3d以上，未应用其他影响心率、心律及血压的药物，并于餐后2h进行检查。剔除患心脏瓣膜疾病、肺源性心脏病、心肌病、病态窦房结综合征、先天性心脏病、预激综合征等患者。平板运动试验采用美国公司产2000型平板运动心电检测系统，选择Bruce方案于运动前、中、后1min直至6min或ST段恢复到静息状态时连续同步监测体表12导联心电图。以ST段作为判断心肌供血不足的标准［3］：（1）ST段水平型或下斜型压低，J点后80ms处压低≥0.10mV至少持续1min以上；（2）静息心电图上已有ST段压低者，则运动后在原压低水平上再增加≥0.10mV；（3）左胸导联及下壁导联ST段在J点后60ms或80ms处凸面向上抬高≥0.10mV。变时性功能不全判断指标：运动后最大心率不能达到预计心率的85%；变时性指数（CRI，正常为0.8～1.3）＜0.8为变时功能不全，＞1.3为变时功能过度。心脏变时指数＝运动所用心率储备分数／运动所用代谢储备百分数；运动所用心率储备百分数＝（运动末心率－静息心率）／（年龄预测心率－静息心率）×100%，运动所用代谢储备百分数＝（运动时运动负荷－静息时运动负荷）／（峰值运动时运动负荷－静息时运动负荷）×100%。本组选取Bruce运动方案中第二阶段（2级）的心率代谢值来计算心率和代谢储备。

2.3 统计学处理 所有参数均以均值±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料比较用χ2检验。

3 结果

3.1 心率 136例无症状住院高血压患者的5：00～7：00的平均心率为（78±7.9）次／min；90例对照组同时间平均心率（71.8±8.4）次／min，二者比较，差异显著，P＜0.05。

3.2 高血压冠心病患者变时性比较 高血压冠心病组运动中最大心率值为（128±21）次／min，变时性指数为0.63±0.21，而对照组分别为（142±17）次／min、1.08±0.17，两组比较，差异有显著统计学意义（P＜0.01）。

3.3 两组平板运动试验结果比较 高血压冠心病组平板运动试验阳性73例，阴性63例；对照组阳性30例，阴性60例。两组比较，差异具有统计学意义（χ2＝9.03，P＜0.05）。

4 讨论

原发性高血压是心血管疾病最重要的危险因素之一，是在一定遗传背景下与多种环境因素相互作用而引起的多因素疾病，对人类健康具有重大威胁，发病率高，波及面广，特别是伴随冠状动脉供血不足时，非常需要对其进行有效干预。近年来，随着高血压发病率的增加，心血管病发生率呈几何级数增加，其中冠状动脉硬化性心脏病占首位。本文通过对高血压冠心病组和对照组研究分析发现，高血压冠心病组静息心率显著高于对照组，且具有统计学意义。提示静息心率水平增加与高血压冠心病存在一定相关性。分析原因可发现：与正常人相比高血压冠心病患者交感神经张力明显增高［4］，最终导致细胞膜对K＋的通透性降低和对Ca2＋通透性增高而使静息心率增快。同时，静息心率增快可能从几方面促进了高血压冠心病的发展：促进动脉粥样硬化的发生发展，增加动脉粥样斑块破裂的机会，损伤血管内皮，加速高血压靶器官损害等［5］。许多作者证实静息心率增快是冠心病患者心肌缺血严重和心功能不全的体征之一，静息心率是心脏康复的一个指标［6］。晚近表明静息心率是独立于其他危险因素之外的心血管病危险因子［7］。

平板运动试验作为临床上广泛应用的诊断高血压冠心病的无创性检查，采用ST段与心脏变时性功能测定作为诊断指标。Brenner等［8］观察到心脏变时功能不全是高血压冠心病及其严重程度的独立预测因素。但其发生机制不明确，与之相关的因素包括年龄、心肌缺血、自主神经功能受损、内皮功能失调与炎症反应、经动脉粥样硬化与压力反射敏感性、抗心律失常药物、吸烟等；其中自主神经功能反应是最主要的影响因素［9］。Sztajzel［10］提出 HRV 是在窦房结的水平评价交感、副交感神经平衡性的一种简单、有效的方法，可用于评价一些与自主神经关系密切的心身疾病。本研究显示，高血压冠心病患者心脏变时功能不全发生率和平板运动试验阳性率较正常人明显提高，且与冠状动脉严重程度相关，提示可能与患者自主神经功能受损，迷走神经功能降低，交感神经功能亢进导致心率储备下降，致运动心率升高受阻，β－受体敏感性下降有关。由于心肌灌注不足，心肌舒张功能障碍；同时由于收缩功能障碍，在心室壁肌张力增加而收缩力下降时，最大运动负荷明显降低，使心率储备和代谢储备明显发生变化，产生心脏变时功能不全。提示心脏变时性功能不全是诊断高血压冠状动脉病变的独立且敏感的阳性指标和重要的预后判断指标，这一点与国内丰荣华等的研究结论一致［11］。

本研究高度提示，静息心率对高血压冠心病的发生发展存在一定影响，关注静息心率的控制是高血压冠心病的防治方向；心脏变时性功能不全是诊断冠脉病变的独立敏感指标，可以预测猝死等高危患者，可以作为预后判断的重要指标。

5 存在问题及改进意见

受客观条件影响，本科研病例研究监测样本较少，原发性高血压冠心病患者病种单纯，研究结果受局限，与其他疾病的对照研究尚在进行中。

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