下肢骨折术后深静脉栓塞防治进展

罗文东，张 毅(综述),赵 刚(审校)

(昆明医科大学第二附属医院急诊创伤外科，昆明 650101)

深静脉血栓是骨折术后常见并发症，尤其是老年髋、膝关节置换术后，发生率高，危险性大，如不积极防治，可并发血栓形成后综合征或者肺动脉栓塞，成为下肢骨折术后患者死亡的主要原因之一。刘钟华[1]报道，亚洲膝、髋关节置换术后深静脉血栓发生率约为43.2%，邱贵兴[2]报道髋、膝关节置换术后深静脉血栓发生率为47.1%，Dahl[3]报道术后深静脉血栓发生率为40%～60%。可见，下肢骨折术后深静脉栓塞发生率较高，且后果严重，不可忽视。现就下肢骨折术后深静脉栓塞的防治措施予以综述。

1 深静脉栓塞形成机制

血流缓慢、血管内膜损伤和高凝状态是深静脉栓塞形成的三大主要致病因素。①静脉血流缓慢:下肢骨折术后，切口往往加压包扎，石膏患肢固定、制动，长期卧床等致使肌肉关节活动减少，进而减退了肌泵功能，加之麻醉术后可使患者肌肉松弛，血管扩张，导致静脉血流减慢。②血管内膜损伤:骨折本身致使血管损伤、术中血管的牵拉、撕扯、输注刺激性液体(如抗生素、高渗葡萄糖等)都可导致血管内皮损伤，血管内皮损伤后，暴露于循环血液的组织因子可同时激活凝血因子Ⅸ和Ⅹ，启动内、外源性两种凝血酶联反应，诱发血栓的形成。③血液高凝状态:创伤、术后引起机体应激反应，激活的凝血因子释放、纤维蛋白溶解减少、血小板黏聚能力增强，使血液呈高凝状态，最终在血流缓慢的部位聚集，形成血栓。④高龄患者(≥50岁)、肥胖、吸烟、大隐静脉曲张、高度紧张、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、既往有深静脉血栓病史、服用大剂量雌激素，手术种类，创伤程度，手术时间(>4 h)、术后复苏时间等都是术后深静脉血栓发生的危险因素[4-7]。

2 下肢深静脉栓塞形成后临床表现及危害

下肢深静脉血栓形成后，主要表现为患肢疼痛、肿胀、皮肤青紫，皮温升高，沿血管走行方向可触及一条索状物，发生在小腿肌肉静脉丛的栓塞Homans和Neuhof征阳性。后期可出现皮肤色素沉着、静脉曲张、溃疡等血栓形成后综合征。其栓子脱落后可导致肺动脉栓塞，出现胸痛、咯血、呼吸困难等症状，病死率极高。

3 基本防治措施

术后严密观察患肢皮肤颜色有无瘀紫，有无浅静脉怒张、皮温升高，毛细血管充盈时间有无延长，足背动脉搏动有无减弱，肌肉有无深压痛，患肢肿胀是否逐渐加重等情况，并常规行下肢深静脉彩色多普勒超声检查[8]，有条件时可行静脉造影、放射性核素血管扫描等检查。同时对患者加强健康教育，如嘱患者禁止吸烟、进食低脂肪富含纤维素饮食，多饮水，避免高胆固醇等，使其自觉地养成良好的生活习惯，进而降低静脉血栓栓塞症发生的风险[9]。

4 早期活动、物理干预

4.1协助患者尽早主动或被动运动 术后鼓励患者尽早开始行关节及肌肉的主动收缩运动。术后3 d嘱患者被动功能锻炼，对于不能主动屈伸关节患者，加用多功能下肢康复器进行下肢功能锻炼，并给予骨折治疗仪治疗[8]。术后早期活动、早期下地，让患者通过肢体活动使深静脉血栓发生的风险降低。

4.2物理预防 主要措施包括下肢间隙充气气压泵治疗、足底静脉泵、梯度压力弹力袜及抬高患肢等。采用以上措施能有效加速下肢静脉的血流速度，改善静脉的血液淤滞状态，促进下肢血液循环，同时增强血液系统的纤维蛋白自溶解活性，有效防止血栓形成[10]。对疑有深静脉血栓形成时，应停用下肢间隙充气气压泵，防止血栓脱落。需要注意患者的禁忌证，在实施物理预防措施之前必须进行常规筛查。

5 西药治疗

目前西医防治措施主要以抗凝治疗、溶栓治疗为主。最常用的抗凝药物有低分子肝素、普通肝素、华法林等，尤以低分子肝素应用广泛。低分子肝素是一种低分子量的肝素，由具有抗血栓形成和抗凝作用的普通肝素解聚而成。它具有很高的抗凝血因子Ⅹa活性和较低的抗凝血因子Ⅱa或抗凝血酶活性。低分子肝素不延长出血时间，在预防剂量没有显著改变活化部分凝血酶时间。但应用前后仍需监测凝血功能常规，注意使用禁忌证。张福明等[11]将172例老年下肢骨折手术患者随机分为两组,各86例，试验组予低分子肝素钙抗凝治疗,对照组未采取任何抗凝措施，结果显示：试验组下肢深静脉血栓发生率为6.98%，对照组发生率为23.26%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；试验组有4例(4.65%)、对照组有2例(2.33%)出现活化部分凝血活酶时间延长。徐成国[12]将160例股骨颈骨折术后患者分为两组,各60例，治疗组用低分子肝素抗凝，对照组不采取任何抗凝措施，结果显示：治疗组下肢深静脉栓塞发生率为3.75%，对照组发生率为21.25%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。刘向东[13]的研究也得出了类似的结果。可见，应用低分子肝素可明显降低下肢静脉血栓形成的发生率，且具有费用低廉、生物利用度高、无明显不良反应等优点。众所周知，下肢骨折术后常规给予低分子肝素预防深静脉栓塞已经成为很多骨科医师的首选。其他药物(如血栓通)也有很好的预防血栓作用，柳顺伟[14]报道显示，血栓通较低分子肝素在预防下肢深静脉形成的运用中效果更为显著。深静脉血栓形成后，主要的溶栓治疗药物有尿激酶、链激酶等。大剂量尿激酶、低分子量肝素和低分子量右旋糖酐联合应用可取得显著效果[9，15-17]。但尿激酶、链激酶的使用具有很高的出血风险，必须密切关注出血倾向，监测凝血酶原时间。

6 中药治疗

中医学认为，髋部术后卧床可致气血运行不畅，瘀血痹阻经络，营血运行受阻，则水津外溢，聚而为湿，流注下肢发为肿胀；久而水湿内困，郁久化热，则湿热内蕴，浸淫经脉，经脉阻滞，气血凝结或伴寒湿瘀滞最终导致下肢深静脉血栓形成[18]。根据此理论，国内不少学者对中医防治下肢骨折术后深静脉血栓的疗效进行了研究，均取得了较好的效果。何仁荣[19]报道，50例老年髋部骨折患者围术期给予自拟的活血祛瘀中药口服，结果术后共有7例(14%)深静脉栓塞患者，其中5例患者术后2周疼痛减轻，下肢肿胀消失；2例患者2个月后肿痛消失。张田等[20]报道，69例老年髋部骨折患者术后使用丹红注射液、中药包熨汤、中药离子导入防治下肢深静脉血栓，结果仅4例(5.8%)发生深静脉栓塞，显示中药防治深静脉栓塞确切疗效。杨挹斌[21]采用自拟活血清瘀汤与低分子肝素钙对老年髋部骨折下肢深静脉血栓的疗效研究显示，自拟活血清瘀汤预防老年髋部骨折术后下肢深静脉血栓形成的临床效果显著优于采用低分子肝素钙组。韩璐等[22]也报道，中药分期辨证用药(治疗组)比应用低分子肝素(对照组)防治老年髋部骨折术后下肢深静脉栓塞疗效更显著，对照组下肢深静脉血栓发生率为20%，治疗组发生率为10%。由此可见，中药在防治下肢深静脉血栓中具有明显的临床效果，期待有更多的学者去发掘中药在防治下肢深静脉血栓中的应用价值。普遍认为中药防治下肢深静脉血栓临床效果显著，且不良反应小，安全性高。

7 介入或外科治疗

深静脉血栓形成后主要采用非手术治疗[23]，只有少数患者适宜手术疗法，尤其是继发急性肺栓塞时。常用的手术有下腔静脉血栓滤器置入术、静脉切开取栓术、体外循环下行肺动脉取栓术和肺动脉内膜剥脱术。国内外相关文献报道，在严格掌握适应证的前提下，使用下腔静脉血栓滤器能有效防治肺动脉栓塞的发生，但也容易出现滤器脱位、滤器边缘血栓形成等并发症，对于使用血栓滤器的优劣，还有待于进一步系统研究。对于较大的栓子，溶栓或抗凝无效时，可采用手术切开取栓术以避免危及生命。近年来迅速发展起来的微创介入溶栓方法，在超声或X线的引导下，将溶栓导管直接置入到栓子处，持续给予溶栓药物，对溶栓取得了非常满意的效果，且具有创伤小、缩短病程、复发率低等特点[24-25]。

8 小 结

深静脉血栓在下肢骨折术后发生率较高，并可导致严重后果，成为骨科医师面临的严峻挑战，备受骨科医师的重视。深静脉血栓的形成受多种因素的影响，这也为防治其发生带来了困难。对于骨折术后下肢深静脉栓塞形成，早预防、早诊断、早治疗是关键。在防治过程中，以上措施合理联合运用，如中西医结合，再辅以物理干预、早期活动，精心护理，综合防治，才能切实有效地降低深静脉栓塞的发生率。

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