神经电生理监测在神经外科手术中的应用

韩 璐(综述)，张雪青(审校)

(天津市环湖医院电生理科，天津 300060)

随着科技的进步和医疗水平的提高，医师和患者对神经外科手术效果及术后生活质量的要求越来越高。目前，“精准”是高科技时代神经外科发展的方向和理念[1]。术中神经电生理监测有助于降低手术风险，使手术更安全有效。积极开展神经电生理监测工作，可以显著提高神经外科的水平。近年来神经电生理监测技术的发展和应用，促进了脑功能区手术模式由解剖学向解剖-功能的转变。现就神经电生理监测在神经外科各类手术中的应用进展予以综述。

1 癫痫手术的脑电监测

皮质脑电图(electrocorti- cography，ECoG)是指在手术中应用皮质电极监测大脑一定区域(此区域由术前发作间期和发作期的脑电图和核磁共振成像的发现来决定)癫痫异常放电活动，用以辅助定位致痫灶，从而指导手术切除的方法。术中利用ECoG监测脑电活动，可以确定致痫灶的位置与范围，判断癫痫发作激动区及起始区，决定需要手术处理的皮质范围[2]。有研究利用术中唤醒及过度换气两种方法来诱导患者癫痫波的大发放。首先在唤醒状态下经ECoG测得棘尖波中心位置作为手术切除的重点区域，加深麻醉后手术切除和(或)皮质热灼，术毕再次促醒患者并给予过度换气诱发试验，使二氧化碳分压保持在20～25 mmHg，持续3～5 min，同时复测ECoG，监测有无棘波等痫性放电波出现，但此方法对术中唤醒及过度换气诱发痫性放电的麻醉有一定的要求[3]。由于ECoG的监测需要在术中完成，故被认为是在手术切除之前最后一项重要的评估手段。至今在全世界范围内有80%～84%的癫痫中心仍在采用ECoG来指导术中切除癫痫灶[4]。

2 颅底手术的电生理监测

颅底手术中可以监测相应的脑神经和脑干听觉诱发电位(brainstem auditory evoked potential，BAEP)及躯体感觉诱发电位(somatosensory evoked potential，SEP)以保护神经功能。赵学明等[5]回顾性分析术中行面神经监测的42例大型听神经瘤患者的临床资料中，面神经解剖保留37例(88%)，面神经功能保留30例(7l%);大型听神经瘤术中面神经监测可显著降低术后面神经瘫痪的发生率,术末面神经脑干端的刺激强度与面神经功能呈负相关，而面神经近端与远端波幅之比与面神经功能呈正相关。梁思泉等[6]探索在颅底肿瘤手术中采用神经电生理监测的方法保护动眼神经，发现神经电生理监测对颅底肿瘤手术中动眼神经的保护起着重要的作用。颈静脉孔区肿瘤位置深、生长方式多样、解剖关系复杂与后组脑神经、脑干、颈内动静脉等关系密切。陈启懂等[7]探讨颈静脉孔区肿瘤切除术中神经电生理监测对后组脑神经的保护作用表明,采用术中神经电生理监测技术对颈静脉孔区肿瘤邻近脑神经进行监测、保护，使肿瘤术后致残率进一步降低，并获得了良好的远期疗效。包国庆等[8]回顾性分析55例听神经瘤手术患者行BAEP术前检查、术中监护及术后疗效评估，分析V波PL延长不同指标的监测结果发现，BAEP监护听神经瘤手术中,V波PL延长>0.6 ms，有较高的灵敏度和特异度,作为术中监护报警指标更合适。

3 皮质功能区定位

脑中央区皮质主要负责运动和感觉功能，手术一旦误伤，将会产生严重的术后并发症，影响患者的生存质量，甚至危及生命。术中直接皮质电刺激(direct cortical electric stimulation,DCES)一直被认为是定位大脑功能区的“金标准”，并联合应用SEP波形翻转，术中能准确定位感觉运动皮质[9]。马书伟等[10]指出，功能区胶质瘤术中联合应用SEP和直接皮质单极电刺激定位中央区，使用皮质电极对12例中央区肿瘤患者进行诱发电位术中监测，在中央后回感觉皮质区相应部位记录SEP的N20-P25波，沿中央后回功能区皮质向前移动电极，直至记录到一个波型相反(位相倒置)、波幅相近的波型P20-N25，将其定为运动中枢刺激点。使用高频串刺激直接刺激该点，在上肢肌肉记录运动诱发电位(motor-evoked potential，MEP)功能区的胶质瘤手术时行神经电生理监测能够增加手术安全性。赵焕燕等[11]报道，术中联合采用SEP波形翻转与DCES，通过对照组与试验组肌力、感觉功能变化及切除程度来了解此技术的优越性；采用SEP波形翻转与DCES的联合应用，帮助术者准确判断功能区的位置，在全部64例采用SEP波形翻转和DCES联合监测的患者中，59例成功引出SEP,MEP引出的比例为52%。由于病变的影响，功能区的解剖结构常发生变形和移位，功能皮质的定位和分布与经典的解剖有一定的差别，因此单纯利用影像学定位功能区可能会出现差错。对于感觉功能的保留和肿瘤的切除程度，SEP主要反映机体深感觉传导功能，SEP波形翻转的作用主要在于定位中央沟的位置，对于患者主观感觉监测意义不大。刘阳等[12]指出，术中皮质电极监测痫性放电区，全麻唤醒下皮质电刺激定位语言功能区，在保护好语言功能区的前提下最大程度地切除致痫病灶和(或)致痫灶。再次行ECoG监测，对仍有痫性放电的区域行皮质热灼或多处软膜下横切，直至ECoG监测满意为止，术后评估患者语言功能和癫痫控制情况。全麻唤醒和术中电生理技术的应用有助于安全、准确地处理涉及语言功能区的致痫病灶及痫性放电区，降低语言功能损害的发生率，提高患者术后的生活质量。

4 脊柱手术

脊髓、脊柱手术的神经电生理监测自有其特点，既要监测脊髓又要监测神经根，既要监测运动功能又要监测感觉功能，还要顾及二便功能。监测手段目前主要包括术中肌电图和诱发电位。SEP和MEP已经被广泛用于脊髓功能术中监测，可减少50%脊髓损伤的发生率[13]。判断SEP变化的标准，目前一致认为波幅降低50%或潜伏期延长10%，即所谓的10/50法则[14]。MEP常被用来监测运动传导通路的完整性和预测术后运动功能[15]；判定标准：传统的预警标准为波幅下降50%，潜伏期延长2.5 ms[16]。但Morota等[17]报道，波形下降50%虽可作为预警标准，但波形的完全消失才是预测术后功能状态更加准确的指标。所以，有学者以全或无作为判断患者术后是否有运动障碍的标准。根据最近的研究结果显示，MEP监测在脊髓手术中运动功能的充分保留方面起到了相当有益的作用[18]。皮肤感觉诱发电位反映脑皮质感觉区与被刺激皮质区之间的神经联系是否完整。它可以评价感觉神经根和相应皮质感觉区的功能完整性，特别是对于某一感觉平面的评价[19]。有学者建议用皮肤感觉诱发电位来监测神经根减压，判断减压后疼痛缓解的效果[19]。肌电图对神经根及周围神经的监测敏感，多道自由连续波肌电图能提供连续即时的术中脊神经功能信息。钝性机械性刺激神经根可使神经元释放电信号，因此多道自由连续波肌电图在术中监测神经根时能立即将神经根功能情况反馈给手术医师，使之据此调整手术策略[20]。另外，刺激诱发复合动作电位还能用来区别神经根与纤维束，在脊髓栓系鉴别终丝与神经根时特别重要[21]。防止肛门与膀胱功能受损害是在腰骶部手术时非常重要的考虑，所以采用特殊电极监测肛门和尿道会阴部括约肌的肌电活动以防止术后二便功能受影响[22]。

5 脑血管病手术

在前循环动脉瘤和后循环动脉瘤术中，应用经颅电刺激或直接脑皮质电刺激来记录肌源性MEP，进行术中监测皮质及皮质下运动传导通路的完整性，将肌源性电位的波幅降低50%或完全消失，作为损伤的预警标准[23]。贡志刚等[24]观察动脉瘤手术中电生理信号改变与术后神经功能状态的关系，认为术中SEP、MEP联合监测既能反映大脑皮质及感觉通路上的缺血损伤，也能反映皮质下及运动通路的缺血损伤。BAEP与SEP反映脑干的不同功能，两者并无一定的相关性。BAEP异常的情况下，SEP可正常；BAEP正常的情况下，SEP可异常。因此，对于后循环动脉瘤来讲，最好同时监测BAEP和SEP，以尽可能多地观察脑干功能变化情况。肖玉强等[25]指出,在术中按动脉瘤部位监测SEP、脑干BAEP、视觉诱发电位，观察术中监测的变化对颅内动脉瘤介入治疗有重要的指导作用。在后循环动脉瘤手术时，单独利用BAEP或SEP监测并非完全可靠，其原因可能是一些深动脉闭塞并未影响到听觉或感觉传导通路。在后循环动脉瘤手术中同时进行SEP和脑干BAEP监测更加有效，可以降低监测的假阴性率[26]。

6 微血管减压术

在三叉神经痛的微血管减压术中，通过电生理监测可以研究三叉神经各分支纤维在后根的空间位置[27]。陈岩等[28]探讨三叉神经痛微血管减压术中联合应用三叉神经诱发电位、BAEP监测的价值中发现，使用两种电生理监测的试验组术后有效率及术后眩晕、听力下降等并发症的发生率与对照组比较差异均有统计学意义。在微血管减压手术中，辅以异常肌反应电生理监测治疗面肌痉挛,电生理监测异常肌肉反应的变化有助于判断责任血管，提高疗效并降低并发症[29]。近期，Huang等[30]在分析微血管减压手术患者的术前和术后功能时，证实了BAEP的术中监测对听力的保留有很大作用。

7 垂体瘤手术

垂体瘤患者术中闪光刺激视觉诱发电位的监测，可以监测视路功能，避免视神经功能损伤，特别是肿瘤切除后鞍内填塞量的多少[31]。其目的在于了解切除肿瘤后闪光刺激视觉诱发电位的变化，视觉神经减压后闪光刺激视觉诱发电位的波形趋于正常。

8 全髋关节置换术

全髋关节置换术已被认为是治疗不可逆髋关节疾病的有效手段，其并发症之一是神经损伤。在全髋关节置换术中联合应用SEP、MEP及肌电图可以提供非常有效、直接的术中神经损伤电位的证据，提高了手术精确性，促进了全髋关节置换手术技巧的改进，降低了医源性副损伤[32]。

9 小 结

神经电生理监测已经广泛应用到神经外科各类手术中，并取得了良好的效果。虽然神经电生理监测受患者体位变化、血压、体温变化、麻醉深浅等因素影响，但随着科技的进步和经验的积累，多种监测项目联合应用可以全面保护神经功能，可实时发现术中神经功能障碍，及时指导术者采取措施以逆转病情，并可根据信号恢复情况预测术后患者的神经功能。神经电生理监测将在神经外科手术中发挥越来越大的作用。

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