基于循证医学证据多囊卵巢综合征生活方式管理

王 颖 侯丽辉 郝松莉 张春兰

多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是一种常见的女性生殖内分泌疾病，临床表现以肥胖、高雄激素血症、胰岛素抵抗、糖脂代谢异常及远期并发心血管疾病危险为特征，严重影响患者的生理及心理健康。减轻体重或防止体重增加是治疗PCOS 特别是肥胖型PCOS 患者的首选治疗措施，有利于提升患者的临床治疗效果和规避远期健康风险。然而，以纠正PCOS 患者的相关风险因素(肥胖、吸烟、酗酒、坐息时间等)调整生活方式的咨询指导在PCOS 临床治疗中的重要性常被忽视。已有研究显示，通过合理膳食、加强运动、改变生活习惯等生活方式的调整，对比手术和药物治疗是更为可取又经济的干预措施。本研究检索国内外的系统评价及随机对照试验等循证医学证据进行总结，推荐临床PCOS 患者调整生活方式治疗的具体措施。

一、生活方式干预的有效性

一项高质量低偏倚风险的Cochrane 系统评价研究比较了调整生活方式治疗方法与最低限度的治疗或不治疗，以评估调整生活方式干预对PCOS 患者的生殖、代谢、人体测量学指标、生活质量改善等方面的有效性［1］。该系统评价共纳入了6 篇随机对照试验(RCT)研究文献，包括164 名患者。纳入的6 个随机对照试验其GRADE 证据等级属低到中度等质量，具有中度到高度偏倚风险。因为纳入的6 个RCT 试验存在研究结果不一致及研究方法上的局限性的问题，一定程度上影响了证据质量和推荐强度。Cochrane系统评价纳入的试验研究中3 个RCT 试验应用运动疗法，3 个RCT 试验应用综合改变生活方式(包括饮食、运动、生活习惯)的干预措施。研究结果表明，生活方式调整与最小限度治疗干预比较，其可以改善PCOS 患者的临床及生化高雄激素血症(包括总睾酮、F-G 多毛评分)、体重、腰围、空腹胰岛素及胰岛素抵抗情况。纳入文献没有证明调整生活方式可以改善PCOS 患者的体重指数(BMI)、游离睾酮指数、性激素结合球蛋白、葡萄糖耐量及血脂水平。纳入的文献未评价调整生活方式干预对痤疮、妊娠率、活产率、流产率、生活质量、治疗满意度的相关数据。

对PCOS 特别是肥胖型PCOS 患者通过调整生活方式的着力点主要在于减轻体重、减少腹部脂肪，从而达到改善患者高雄激素血症、胰岛素抵抗、血脂异常、月经周期紊乱等情况，同时降低2 型糖尿病及心血管疾病的危险因素的目的，并对患者心理健康产生有利影响。因此，以减轻体重、防止体重增加或保持健康为目标的调整生活方式干预(包括单一应用或联合应用改变饮食、运动、生活习惯的干预措施)是PCOS 患者推荐应用的有益干预措施。

二、生活方式干预最佳组合

调整生活方式是治疗PCOS 的一线治疗方法，应提前或伴随药物治疗同时应用。已有研究表明，体质量降低5%就可改变患者月经周期紊乱、临床高雄激素症状，增加排卵妊娠率，并对患者心理健康及不孕症治疗的结局产生有利影响。尽管调整生活方式对PCOS 患者有如此多的益处，但没有特定饮食和标准运动强度种类的推荐，也很少有研究对PCOS 管理中对饮食或运动的有效性进行比较研究，需要更多的临床研究以确定最佳的干预组成。

一项中度偏倚风险的RCT 研究［2］把超重或肥胖的PCOS 参考者随机分到饮食控制组、运动组及饮食控制与运动结合组3 组中，共治疗4 个月。研究结果显示，3 组在改善肥胖型PCOS 患者的生殖功能上效果相似，在对其中一半患者近3 年的随防中发现，维持生活方式干预有益于PCOS 患者长期疗效。另一项高度偏倚风险RCT 研究把94 名超重PCOS 参考者随机分到控制饮食热量组、饮食控制和有氧运动组、饮食控制和有氧抗阻力运动组［3，4］。研究结果显示，对超重PCOS 患者在控制摄取的食物热量的基础上，加上有氧运动或有氧抗阻运动，可明显降低患者身体脂肪量，但是在降低体重、心血管代谢、激素水平、生殖功能上没有额外的作用，在抑郁、PCOS 生活质量问卷、体重降低的改善上3 组间没有差异。一项低质量、高偏倚风险的研究将PCOS 参与者分为两组，一组为运动干预组，另一组为低热量高蛋白饮食干预组，比较两组间人体测量指标、生殖、代谢、生活质量及不良事件的差异［5］。研究结果显示，运动组较饮食控制组月经来潮次数更多、排卵率更高及有更多出现排卵的PCOS 参考者。两组在体表测量学指标、代谢、妊娠、生活质量方面无统计学差异。然而，对两组中出现排卵的参与者分析显示，运动组比饮食控制组在改善空腹胰岛素、空腹血糖胰岛素比值、稳态胰岛素评价指数、性激素结合球蛋白、和游离睾酮指数结果更好。饮食控制组比运动组在降低体重和体重指数上结果更好。

目前推荐PCOS 患者采用同时控制饮食和增强锻炼结合的生活方式干预措施。值得注意的是，生活方式干预不容易管理、依从性差，在调整生活方式的同时要始终考虑调整患者心理因素，鼓励其积极乐观配合完成治疗。

三、饮食干预

7 篇文献涉及6 个RCT 研究，分析饮食干预对PCOS 的有效性及不同饮食结构组成对PCOS 患者在降低体重，改善代谢、生殖，促进患者心理健康的影响。其中3 个RCT 研究存在中度偏倚风险，3 个研究存在高度偏倚风险［6～12］。

Stamet 等［8］把PCOS 参与者随机分为高蛋白质饮食组和高碳水化合物饮食组，两组都可以明显降低体重，并对生殖代谢异常指标有明显改善，高蛋白质饮食组没有明显的优势。Moran 等［6］和Galletly 等［9］为同一RCT 研究的不同结果，研究把肥胖型PCOS 参与者随机分到低蛋白高碳水化合物饮食(LPHC)组和高蛋白低碳水化合物饮食(HPLC)组。研究结果肯定了减轻体重对改善肥胖型PCOS 患者的代谢、内分泌及临床特征的有利影响。最大限度地控制饮食的能量摄入是减轻体重的有效策略，并且饮食中不同营养组成对PCOS 生殖代谢影响无明显差异。另外，两组间对降低体重无差异，但HPLC 组患者心理抑郁情况明显改善，自信心明显增强，因此认为HPLC 饮食有更好的依从性、更适于肥胖型PCOS 的长期治疗选择。另一个研究把PCOS 参与者分到两组不控制热量饮食组:高蛋白饮食(HP)组、正常蛋白饮食(SP)组［11］。研究结果显示，HP 组比SP 组体重、腰围、葡萄糖明显降低，在睾酮、性激素结合球蛋白、血脂情况上两组没有差异。Douglas 等［10］把非糖尿病的PCOS 参与者随机分为3 组:两组适当控制热量饮食组，包括浓缩单一不饱合脂肪酸组和低碳水化合物组及标准饮食组。研究结果表明，适度控制热量的低碳水化合物饮食可以降低PCOS 患者空腹胰岛素、负荷后胰岛素，经过一段时间可以改善PCOS 患者生殖、内分泌结果。Marsh 等［12］把PCOS 参与者随机分到低糖饮食组和营养搭配健康饮食组。研究结果显示，低糖饮食组能更好的改善PCOS 患者胰岛素敏感指数及临床表现，因此对PCOS 患者进行饮食管理时推荐应用低糖饮食。Gambineri 等［7］把肥胖型PCOS参考者随机分到药物合并低热量饮食组和单纯药物组，结果显示低热量饮食合并药物组比单纯药物组能更好的改善患者脂肪分布、雄激素、血脂、多毛、月经情况，低热量饮食干预可以改变高雄激素血症及胰岛素抵抗。

所有研究一致表明，以减轻体重为目标的任何营养组成的低热量饮食干预方式对PCOS 患者都是有效的治疗方法，特别对年龄＞30 岁，BMI≥23kg/m2的肥胖型PCOS 患者。另外，得到患者认可的饮食组成更能维持长期体重降低的效果，适于长期治疗选择应用。

四、运动干预

9 篇文献包括7 个RCT 研究，分析运动干预较无运动干预或不同运动方法对PCOS 患者减轻体重、改善代谢、生殖、生活质量、心理健康结果的有效性。所有研究都存在高度偏倚风险。有两篇文献为同一研究的不同观察指标，比较了不同运动方式间的相互差异，结果显示，有氧运动和有氧抗阻运动两组在身体脂肪比例、脂肪指数、游离脂肪指数、抑郁评分和PCOS 生活质量问卷评分没有差异［3，4］。3 项研究比较了运动和非运动的其他生活方式干预措施的差异［2～5］，4 项研究比较运动和不改变生活方式对PCOS 患者的影响［13～17］。Brown 等［16］的研究经过12周中等强度运动治疗后，PCOS 患者体重没有明显变化，但对几种脂蛋白组成成分有改善。Stener -Victorin 等［15］认为运动组比不运动组对降低体重及BMI更有益。Vigorito 等［17］研究显示运动组患者最大摄氧量明显提高，BMI 明显下降，C 反应蛋白和胰岛素敏感度明显改善，不运动组则没有改变。Jedel等［13，14］研究发现PCOS 患者运动组经过16 周快走、骑脚踏车或其他有氧运动(每周3 天，每次至少30min)比不运动组最大摄氧量明显提高，月经频率及高雄激素血症得到明显改善。

虽然这些研究指标不一致，但其结果都指向中度及中度以上强度的任何方式的运动对PCOS 患者是有效的干预方式，可有效减轻体重和预防体重增加。推荐PCOS 患者，特别是BMI≥23kg/m2，有代谢风险的PCOS 患者，每周至少完成150min 的体育锻炼。其中，每周至少90min 应该是达到60% ～90%安全心率范围内的有效强度的有氧运动。

五、有效的信息传递管理方法

虽然对于PCOS 患者而言，调整生活方式可避免长期口服药物等产生的不良反应，是PCOS 的一线治疗方案，然而生活方式干预措施涉及形式多样、不易管理、依从性差，患者很难长期坚持。良好的信息传递管理方法有利于达到维持患者长期降低体重，改善PCOS 的激素水平、代谢效应的作用。还没有研究比较哪种方式可以更有效的传递运动饮食信息更有利于患者长期坚持，以减轻体重维持长期疗效。

临床研究涉及一些调整生活方式的信息传递管理方法，但临床试验研究与实际应用存在较大差距，仅在一定程度上起到推荐指导意义。这些RCT 研究的共性都是咨询营养学家、运动生理学家参考一起制定针对PCOS 患者的饮食运动方案，同时每位患者都签署同意书并对执行情况进行监督，但是监督记录间隔时间不同，大多数采用月监测，还有的采用日监测、周监测以及无固定间隔时间监测［2，8～12，18］。饮食方面，两个研究采用对患者解说及应用定制的健康饮食手册的方 法，3 项 研 究 为 患 者 提 供 食 物［8，10，12，18，19］。除一项研究仅改变早餐饮食外，所有研究的饮食改变应用于PCOS 患者的一日三餐中［19］。运动方面，Nybacka 等［2］在干预实施前运动师需要了解分析每个患者的能力、兴趣爱好，讲解治疗目标，再确定患者运动的种类和强度，每月监测时运动师参与讨论，确定患者下1 个月的治疗目标及方案。Vigorito 等［17］要求患者每天记录个人监测日志，3 个月治疗结束后收上日志。总之，饮食运动信息传递管理方式的报道其共性是都采用了面对面建议讲解健康饮食运动方案，并对执行情况进行监督，但没有足够的证据说明哪种方式最为有效。推荐对BMI≥23kg/m2的肥胖型PCOS 患者，临床上最好有运动营养师参与面对面讲解，了解患者的生活习惯、运动兴趣、饮食偏好等，让患者明确治疗目标，提供定制的饮食运动方案。建议PCOS 患者每日记录监测日志，每月复诊1 次上交监测日志，制定下个月的饮食运动方案。

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