新式剖宫产娩头困难的原因分析及处理方案

王 萍 李高珍 江苏省赣榆县中医院 222100

新式剖宫产因具有简便、快捷、损伤小、术后恢复快等优点［1］，被广泛应用于临床，但该术式暴露术野稍差，有胎头娩出困难可能，本文对2008年2月－2013年2月胎头娩出困难病例进行分析，探讨其原因及预防处理对策。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年2月－2013年2月行新式剖宫产1 342例，头位剖宫产910例，娩头困难（手取头 ）＞15s102例，占11.21%。所选病例均为单胎头位剖宫产，产妇年龄22～38岁，平均年龄30岁，其中择期剖宫产32例 ，急症剖宫产70例。

1.2 手术方法与麻醉 新式剖宫产术按照马彦彦的手术方法与步骤。采用硬外麻醉33例 ，腰硬联合麻醉69例。

1.3 结果 102例中发生子宫切口撕裂2例，全部切口甲级愈合，产后42d随访无并发症发生。本组新生儿娩头时间为35～150s，平均50s；新生儿窒息32例，发生率31.37%，其中重度窒息3例，转新生儿科治疗，其余一般处理，痊愈出院。

1.4 娩头困难原因分析 （1）本组中胎头高浮36例，占35.29%；（2）产程过长，胎头下降过低30例，占29.41%；（3）麻醉不满意、肌肉不松19例，占18.62%；（4）腹壁肥厚、切口过小15例，占14.71%；（5）子宫切口选择不当2例，占1.96%。

2 讨论

2.1 徒手娩出胎头困难原因 （1）胎头高浮（手术时胎头最低点在子宫切口及切口上方）：胎头高浮为最常见的原因［2］，主要是因为子宫下段伸展不良、术中娩头时按压宫底、胎头活动度大、缺少支撑点。本组有1例胎头高浮在反复取头时，倒转为横位 ，最后以臀牵引娩出胎儿 （新生儿重度窒息转新生儿科）。（2）胎头深嵌骨盆内（头部最低点达S＋3）此类产妇多因试产时间长胎头先露低、变形、产瘤形成，骨盆空间小，术者手难以达到胎先露，引起娩头困难。并且常常导致宫颈裂伤及产后出血。（3）巨大儿，子宫下段相对狭窄，切口相对过小，加大胎头娩出难度。（4）麻醉不满意。我院采用硬外麻33例，腰硬联合麻69例。麻醉不满意的18例中，采用腰硬联合麻3例，硬外麻15例。（5）术者技术不够熟练，术前估计不够，切口位置不当、大小不够。

2.2 剖宫产是解决难产最有效的手段 近年来无手术指征孕妇坚决要求择期剖宫产增多，导致剖宫产率增高。取出健康无损伤的新生儿是手术目的，胎头娩出是手术关键步骤，若处理不当易造成新生儿损伤、窒息甚至死亡，导致母体子宫切口撕裂、脏器损伤等危害。胎头娩出时间超过150s，胎儿吸入羊水及新生儿窒息发生率增加。为避免胎头娩出困难，子宫切口要足够大，以使胎儿的头和躯干娩出时不会撕裂或不得不延长切口，以致损伤子宫侧缘的动脉和静脉［3］。相应对策：（1）术者术前对产妇分娩条件、胎儿大小、胎头位置高低、产程情况做全面分析、估计，术前作好充分准备如产钳准备、助产士台下配合准备等。（2）尽可能选择腰硬联合麻醉，娩出胎儿时务必沉着、稳健，避免急躁粗暴［4］。（3）子宫下段切口的位置及长度应适中。因胎头位置较高，故子宫下段切口应较正常切口略高，以利胎头娩出，长度以10～12cm为宜。如子宫下段较窄，切口较小可向两侧弧形延长或在子宫切口上缘自正中向两侧竖斜剪开1.5～2cm切口，一般需剪3～5个小切口，能有效扩大子宫切口长度，使胎儿迅速娩出。待胎儿娩出后，随子宫收缩，剪开的切口相应缩短，不需单独缝合子宫下段切口，位置及切口长度适当；胎头位置高浮者切口选择在膀胱腹膜反折上缘，较正常子宫切口稍上1～2cm。因位置高，尤其下段形成不良者切口上子宫肌层厚，向两侧钝性撕开，切口往往不够大，以子宫剪弧形向两侧延长切口，以便切口足够大，约10～12cm。如胎儿过大可行子宫下段纵横互补式切开法即在横切口上缘每隔1～2cm纵形剪开0.5～0.8cm，可剪5～8处能延长切口3～5cm。胎头深嵌骨盆内，往往因产程长、子宫下段牵拉过长、膀胱腹膜反折相对上移、下段组织水肿，切口容易向下加撕，切口选择在膀胱腹膜反折下2cm，切口足够长（12cm）。（4）取头技巧：胎头高浮娩头法及技巧，在无前置胎盘及胎盘早剥的情况下，切开子宫不要急于娩头而是先吸净羊水，减少胎儿在宫腔内活动范围，以免胎头滑入宫内。然后助手先于宫底适当加压，使胎头下降，尽可能使胎头双顶径达到或接近子宫切口，接着术者用右手伸入宫腔，手掌达到枕额周径平面，利用屈时上托力将胎头向子宫切口外上方托出，同时左手指轻轻牵拉子宫切口上缘，以扩大胎头娩出空间，减少切缘对胎头娩出的阻力，使胎头顺利娩出。剖宫产术中经子宫切口手娩胎头时，以骶骨为支点，前臂为力臂，根据杠杆原理，采用屈肘向上托力，只要手法恰当，不难将胎头从宫腔内娩出。尽量避免助产士从阴道上推胎头解决术中取胎头困难。另外必要时可产钳助娩，对胎头高浮、活动度较大者，在加大切口的同时，可转正胎位置于枕前位，将剖宫产产钳置于胎头两耳前方，扣合后轻轻向下，然后向上牵引，可娩出胎头。估计有娩头困难，最好术前即备好剖宫产产钳，以免延长娩头时间，耽误新生儿抢救时机。

新式剖宫产术具有较多优点，现越来越受产科医生及患者喜爱，但也有其缺点，对麻醉效果水平要求高，即要求腹直肌及前鞘充分松弛，否则影响胎头娩出［5］。从本文可见，头位剖宫产中，胎头高浮出现术中娩头困难占11.2%，若处理不当，延长胎儿娩出时间，将对新生儿造成较大损伤。如娩头时间超过150s，胎儿误吸羊水及新生儿窒息发生率明显增加，为减少娩头困难的发生，术前对孕妇分娩条件、胎儿大小、胎头位置的高低应全面了解，做到术前心中有数，术时处理得当、及时，将新生儿并发症的风险降到最低。

［1］马彦彦，主编.新式剖宫产术〔M〕.北京：北京科学技术出版社，1997：44－51.

［2］马丽.剖宫产取头困难95例临床分析〔J〕.锦州医学院学报，2006，27（3）：94.

［3］柯恩汉姆.威廉姆斯产科学〔M〕.郎景和，译.第20版.西安：世界图书出版西安公司，2001：534.

［4］汤春生，主编.妇产科手术规范及典型病例点评〔M〕.山东：山东科学技术出版社，2005：390－392.

［5］王彩英，蒋乐萍.新式剖宫产术子宫切口血肿68例分析〔J〕.延安大学学报：医学科学版，2006，4（3）：61.