小儿感染性疾病与C－反应蛋白、D－二聚体关系的研究进展

2014-03-06李桂贤

医学理论与实践 2014年4期

李桂贤

广西北流市人民医院 537400

感染性疾病是小儿常见病、多发病，约占儿科门诊60%以上，其常见病原体为细菌、病毒、支原体和真菌感染。有调查显示［1］，小儿常见感染性疾病以毛细支气管炎、轮状病毒性肠炎、支气管肺炎、病毒性心肌炎、病毒性脑炎多见。然而，由于该病的感染途径复杂，病情较重，且缺乏特异性症状和体征，容易与其他疾病混淆，致使早期容易误诊和误治。为此，人们试图寻找敏感、可靠的实验室诊断指标，用于小儿感染性疾病的早期诊治和指导治疗，现已证实，白细胞（WBC）、降钙素原（PCT）、C－反应蛋白（CRP）、D－二聚体（D－D）等在小儿感染性疾病诊断中有重要价值。本文就小儿感染性疾病与CRP、DD关系的研究作一综述。

1 CRP的特性及功能

CRP是一种重要的急性时相反应蛋白，由相对分子质量23.02×103的5个多肽链亚单位组成，非共价地结合为盘形多聚体，每个亚单位有206个氨基酸残基。自从1930年Tillett等首次在急性大叶性肺炎患者的血液中发现，并被命名为C反应素。1941年Abernethy等［2］测知是一种蛋白质，故称为CRP，并认为它是一种血浆蛋白，主要由白细胞介素－6（IL－6）、肿瘤坏死因子α（TNF－α）和IL－1b诱导在肝实质细胞中产生。近年来研究发现，CRP主要由肝脏合成，肾脏是机体中继肝脏之后发现的第2个能分泌CRP的器官，此外，血管内细胞、肺泡巨噬细胞也能诱导表达合成CRP［3］。其主要功能包括［4］：（1）激活或消耗补体，释放炎性介质，促进黏附和吞噬细胞反应，溶解靶细胞；（2）作用于淋巴细胞和单核细胞的受体，导致淋巴细胞坏死、增生，促进淋巴细胞生成及促进抑制性T淋巴细胞增生，间接地增加了吞噬细胞的吞噬作用；（3）抑制血小板的聚集和释放反应，还能妨碍血小板引起血块收缩；（4）刺激单核细胞表面的组织因子表达及其他免疫调控功能。

2 D－D的特性及价值

D－D是交联纤维蛋白单体交联后，再经纤溶酶切断的特异性降解产物，是一种特异性的纤溶过程标记物［5］。它来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块，在各种病理或生理状态下，凝血系统激活导致凝血活酶将纤维原蛋白转化成纤维蛋白单体，并在活化因子Ⅻ的作用下形成交联纤维蛋白。交联纤维蛋白经纤溶酶降解后释放出X、Y、D、E等碎片，以及DD、DD／E、YD／YD、YY／DD等复合物，这些碎片及复合物进一步降解形成最小的片段FDPS和DD／E复合物［6］。可见，只有用纤溶酶降解交联纤维蛋白才能产生D－二聚体。当受到病理因素影响，机体凝血及纤溶动态平衡遭到破坏，凝血倾向不断增加，从而导致纤维蛋白降解产物增加。其价值在于对血栓形成性疾病具有早期快速诊断价值，D－D含量升高表明机体内存在纤维蛋白血栓形成和纤溶发生，故是直接反映凝血酶和纤溶酶生成的理想指标。

3 CRP与小儿感染性疾病的关系

研究显示，CRP在胎儿期即可合成，出生后以微量形成存在于血清中，正常时99%的正常人CRP值＜6mg／L，当发生急性炎症时，CRP迅速合成，并在4～6h内增加，36～50h达高峰，其升高程度与感染呈正相关［7］。在细菌感染时常导致CRP水平增高，而在大多数病毒感染情况下浓度变化不大或基本保持不变，其原因是由于大多病毒感染是在机体细胞内进行的，而完整的机体细胞包膜上缺乏暴露的磷脂蛋白质，所以不能触发CRP产生和结合。但多数细菌感染发生在细胞外，细菌直接创伤使两边的细胞膜分离，暴露出胆碱磷酸分子和提供一个CRP的附着点，通过IL－6和其他白细胞介素将信息传递给肝脏，刺激肝细胞产生有活性CRP，这就是CRP用于鉴定细菌感染和病毒感染的基础［8］。容永忠等［9］研究显示，细菌感染组患儿CRP水平明显高于病毒感染组和正常对照组，细菌感染组CRP的阳性率为86.7%，病毒感染组为9.8%。同时观察到细菌感染组患儿经抗感染治疗72h后CRP水平基本恢复正常，认为CRP动态水平和病情具有良好的相关性，在疾病的转归中具有重要意义，可作为小儿感染性疾病的早期诊断、鉴别诊断以及作为抗感染治疗是否有效的重要指标。诸多的研究亦显示［10～14］，CRP作为疾病急性期的一个衡量指标，可不受性别、年龄、贫血、高球蛋白血症等因素影响，优于其他急性期的反应物质。然而，CRP诊断小儿感染性疾病的敏感性及特异性存在差异，刘艳红等［12］报告CRP诊断儿童感染性疾病的敏感性及特异性分别为75.8%和94.7%，诊断新生儿感染性疾病的敏感性及特异性分别为81.8%和91.6%。而将WBC计数及CRP联合检测则显示上述两组敏感性分别为82.4%和91.0%，特异性分别为100.0%和98.6%，敏感性及特异性均明显提高。但张秋霞［7］报告CRP敏感性为60.4%，明显低于PCT的83.9%，说明CRP在体内受多种因素影响，特异性不强。可见，CRP检测不能特异地确定其感染类型，在感染性疾病早期，CRP检测联合 WBC计数，PCT更有助于细菌性感染和病毒性感染的鉴别诊断，尤其是几个指标同时升高对细菌性感染的早期诊断更有意义。但不能将CRP变化作为终止使用抗生素或唯一使用抗生素的依据。

4 D－D与小儿感染性疾病的关系

已证实，儿科多种疾病存在血液高凝状态，在可能存在血液高凝状态和微血栓形成的疾病中D－D检测有较高的阳性率。而败血症、重症肺炎等严重感染患儿都有可能出现D－D阳性，提示在严重感染临床尚未出现休克DIC之前，部分患儿已存在血液高凝状态及微血管内凝血［15］。急性呼吸道感染是儿童最主要的感染性疾病，约占儿科门诊患儿60%以上，且部分患儿可发展为重症肺炎［16］。贺岩等［17］研究发现，肺炎、支气管炎和上呼吸道感染D－D水平依次降低，说明D－D水平与急性呼吸道感染临床表现相关。认为急性上呼吸道感染患儿在缺氧和内毒素作用下，可激活炎症细胞释放细胞因子等多种炎症递质，造成血管内皮细胞的损伤，启动了内源性凝血系统，使血黏稠度增高、微血栓形成等。可见微循环障碍和微血栓的形成对疾病的发展起促进作用。顾东明等［18］报道小儿肺炎D－D较正常对照组小儿增高，而重症组又较普通肺炎组明显升高，提示肺炎患儿体内存在着临床未注意到的凝血、纤溶活性异常。因此，对重症感染患儿，尤其是出现呼吸循环系统功能障碍者应及时进行血浆D－D检测，及早发现凝血系统异常，给予积极的治疗，对疾病的转归及预后起着重要的指导作用［19］。

5 CRP和D－D与小儿感染性疾病的关系

周晓文等［20］通过对全身炎症反应综合征（SIRS）患儿凝血功能、D－D、CRP水平变化监测，探讨其水平变化与病情危重程度的关系，认为综合观察有助于分解SIRS患儿凝血功能及纤溶系统改变、炎症反应程度，对判断病情危重程度，预测多器官功能不全（MDDS）发生，降低危重患儿病死率有很大帮助。在观察的70例患儿中显示，病情越重凝血功能紊乱越显著，CRP浓度越高，D－D水平越高，提出CRP可作为判断SIDS病情及预后的指标，DD可作检测SIDS的危重程度，预测MDDS及其预后的指标。

综上所述，CRP及D－D与小儿感染性疾病存在密切关系，对早期诊断及治疗具有重要的指导意义。已发现，小儿感染性疾病经治疗后其升高的CRP及D－D水平均明显下降或恢复正常，可见两项检测指标随疾病的恢复而恢复，其机制至今尚未十分清楚。然而，CRP、D－D两者与小儿感染性疾病关系的研究尚缺乏更多资料，有待进一步研究。

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