硬膜外穿刺误入蛛网膜下腔引起术后头痛1例

朱学海 解放军第546医院麻醉科，新疆乌鲁木齐 841700

硬膜外阻滞用于临床麻醉已有90余年，经过不断的实践和研究已逐步完善，成为目前临床麻醉中常用的方法。硬膜刺破后头痛（Post dural puncture headache，PDPH）是由于硬膜外穿刺过程中不小心刺破硬脊膜引起脑脊液外漏造成的术后体位相关性头痛。本文就笔者工作经历的硬膜外穿刺误入蛛网膜下腔引起术后头痛1例，浅谈PDPH的处理。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者女性，年龄54岁，体重42kg，ASAⅡ级。以“子宫肌瘤”入院。拟在硬膜外麻醉下行“子宫肌瘤切除术”。患者既往体建，否认手术及麻醉史，否认药物过敏史，否认精神类疾病。术前血、尿、大便常规及心电图、X线胸部平片、血糖、肝肾功能等正常。

1.2 临床经过 患者9：30am入室，一般情况可，监测生命体征正常，取右侧卧位，以L2～L3间隙为穿刺点，硬膜外阻滞刺破硬膜（依据：可见脑脊液流出，回抽有脑脊液），退出穿刺针未行其他处理，患者自诉无不适，监测生命体征无明显改变，遂改为全身麻醉，术中生命体征平稳，手术顺利，患者清醒后送入病房，嘱其去枕平卧12h。术后第2天出现头痛，患者描述为针刺样头痛，抬头时头痛加剧，睡眠差，精神尚可。给予静脉输液2 500ml／d，连输3d，嘱其继续去枕平卧，减少不必要的抬头。术后3～5d患者诉头痛逐渐减轻，睡眠质量尚可，精神尚可。术后第6天患者诉头痛消失，睡眠好，精神好。术后第8天出院，出院时无头晕、头痛等症状。

2 讨论

PDPH是由于硬膜外穿刺过程中不小心刺破硬脊膜引起脑脊液外漏造成的术后体位相关性头痛，常出现于穿刺后6～72h，发生率30%～76.5%［1］。这种头痛影响日常生活，甚至可导致颅内硬膜下血肿［2］。PDPH多数在1周内自愈，或适当治疗后消除，也有病史长达1.5年以上的。

预防PDPH出现的关键是从硬膜外穿刺操作上避免穿破硬膜。硬膜外阻滞时刺破硬膜发生率为1%～2%，穿破硬膜的原因有操作因素及患者因素两方面［3］。要预防这种情况出现首先要重视每次硬膜外穿刺，按正规操作规程施行，对初学者严格要求；不要过分依赖硬膜外间隙指示装置，麻醉医生的知识和经验更重要；必要时改换进针方式；各种指示进入硬膜外间隙的指征要综合分析判断，尤其要重视第一次实验量。

刺破硬膜后是否要改麻醉应根据具体情况决定，一般重新穿刺的间隙向头侧移1～2个椎间隙，一旦穿破硬膜，最好改换其他麻醉方法，穿刺点在腰段以下，手术区域在下腹部、下肢或肛门会阴区，可谨慎地施行脊麻［3］。国际上存在几种处理硬膜后头痛的方法：（1）蛛网膜下腔注射生理盐水。（2）促进脑脊液生成，方法：患者送回病房后去枕平卧12h，每天静滴50g／L葡糖生理盐水及平衡液2 500～3 000ml，连续3d或5d，于术后第4天开始给予注射用水15ml缓慢静脉注射，1次／d，连续3～5d。（3）硬膜外注射生理盐水。（4）硬膜外腔注射吗啡和右旋糖酐：术后硬膜外腔注入吗啡1mg加低右10ml，之后接持续输入镇痛泵，按2ml／h速度持续注入镇痛复合液（100ml低右＋ 吗啡4mg）至术后48～72h。（5）硬外持续输入低右（用微量泵或直接经输液器输入低分子右旋糖酐，输入速度2ml／min，当患者自感双下肢微胀时停止输入）。（6）胶的应用：胶的作用机制和凝血过程的第三阶段相似，形成稳固的生理性纤维蛋白凝块，有助于止血和伤口愈合。（7）自体血补片（Epidural blood patch，EBP），方法：患者侧卧，在估计穿破水平或低1个椎间隙的硬膜外腔置硬膜外针。从患者上肢取30ml血然后缓慢注入硬膜外针。若患者诉皮区疼痛则应停止，术后患者静卧1～2h。当今，硬膜外自体血充填被广泛应用，已成为保守治疗无效的严重PDPH的“金标准”，但它还是存在一定的风险和缺点，比如毒血症患者不能应用，而且有1／3的患者对反复应用EBP无反应。

［1］齐晓非，张锦.硬膜外穿刺脑脊液漏处理的研究进展〔J／OL〕.中华麻醉在线，2007，http：／／www.csaol.cn／.

［2］庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学〔M〕.第3版.北京：人民卫生出版社，2003：1004.

［3］屠伟峰.麻醉相关并发症处理学〔M〕.北京：中国医药科技出版社，2005：746.