甘露醇治疗脑卒中的进展探究

宇文清凤 张锁林

1 陕西能源职业技术学院，陕西省西安市 710613； 2 陕西省岐山县医院

脑卒中是严重危害人类生命和健康的五大疾病之一，而脑卒中的患者常常或轻或重的出现脑水肿，脑水肿会引起颅内压力升高对脑组织造成损害，而甘露醇正是通过脱水降颅压来防止或减轻对脑组织的损害，本文旨在通过甘露醇治疗脑卒中的探究，寻求最佳给药时机、给药速度、给药剂量和用药疗程，供广大同仁参考，以提高甘露醇的合理使用率，取得最佳疗效。

1 甘露醇的药代动力学

由于甘露醇进入血液后不易从血管透入组织，能迅速提高血浆渗透压，使组织间液水分向血浆转移，产生组织脱水作用，因此脑卒中传统脱水治疗时常首选甘露醇，且主张快速静点或静注以提高疗效。静脉输入后绝大部分分布于细胞外液，因不能透过血脑屏障，可在血－脑和血－脑脊液之间形成渗透梯度，通过渗透作用，使组织内水分进入血液循环，脑脊液生成量降低50%～70%，吸收量增加200%以上，从而实现降低颅内压的作用，通常注射后10min开始利尿，2～3h降颅压达高峰，药效维持4～6h，降颅压率为46%～55%。最后肾脏以每分钟排出体内总药量1%的速度经尿液排出。因甘露醇不能被肾小管重吸收，不会引起抗利尿激素反应，抑制钠吸收，且能扩张肾小球入球小动脉，增加肾血流，因此有显著利尿作用［1］。每克甘露醇可带出约100ml水分，肾功能正常时可恒定利尿，2h左右达1L，康丕顺［2］等研究认为，口服同样有脱水降颅压作用，按0.5g／kg计算，口服1h后达高峰，分布半衰期为0.68h，消除半衰期为3.64h，最高浓度为439μg／L。当颅内压下降至最低点后，随甘露醇排出增多，颅内压迅速升高，出现“反跳现象”。狄晴［3］等通过大鼠大脑中动脉缺血性脑水肿测定两半球脑组织含水量发现，甘露醇可通达病变区域的血脑屏障，并认为在血液廓清很快，输完后血浆浓度即达峰值，随肾排泄和全身分布，其血浆浓度迅速降低，多次使用后血浆无聚积作用。而在脑组织中蓄积作用明显，随使用次数增加，渗透压下降而达不到脱水作用。

2 甘露醇作用机制

甘露醇渗透性脱水作用已被医务人员所熟知。近年来研究认为，甘露醇尚有抑制自由基反应，减轻脑水肿，对脑起保护作用；降低血黏度，增加红细胞变形性能，减少红细胞聚集；减轻脑血管阻力，增加血流灌注压，提高灌注量，增加脑组织对缺氧耐受性和促进脑功能恢复。实验发现，静注甘露醇（1.0g／kg）10min后脑出血速度降低23%，75min后脑血流速度加快10%，脑动脉扩张12%［4］。尚有人认为甘露醇可致脑血管收缩，通过减少脑血流量降低颅内压［1，3］。 李丙选［5］研 究 认 为 快 速 静 点 有 降 低 颅 内 压的作用，缓慢静点后高渗扩容可使红细胞压积降低，变形性能增高，聚集性能降低，体积减少，从而使血黏度下降。

3 临床作用

脑水肿是脑血管病病程的一部分。近一个世纪以来，甘露醇作为脑水肿治疗常规用药，其临床效果早已被肯定，该药是目前认为脱水作用较强、性能稳定、疗效可靠、毒副作用较少的脱水药，备受医务工作者的青睐。临床使用具有量大、间隔时间短、适应证广等特点，随着甘露醇不良作用报道日益增多和脑血管病病理生理的研究进展，甘露醇临床使用有了较大改进，临床提出了众多异议和进行了大量研究。

3.1 适应证 1989年世界卫生组织的报告曾指出，脑出血使用甘露醇对出血组织无效，而使正常脑组织脱水，脑体积变小引起继续出血［6］。但由于血肿占位效应，可致一系列病理生理变化，如脑血液循环障碍、组织水肿和移位、颅内压力增高等，因此，大多数患者适宜脱水治疗。临床实践显示，对多数脑出血脱水有一定治疗作用，尤其对严重颅内高压者，积极使用脱水剂是十分必要的。有人指出，在出血的活动期，如高血压脑出血3～5h内，使用脱水剂可使未停止的出血加重。也有人认为甘露醇治疗脑梗死价值不大，且有潜在危险而持反对态度。脑梗死急性期因意识障碍、吞咽困难、高颅压性呕吐、丘脑下部受损性尿崩症、渴感中枢障碍、肾小管反应性下降致水分摄入不足和丢失过多。甘露醇脱水更是雪上加霜，加重脑损害。宋建丽［7］对60例中重度患者对照发现，治疗组血黏度增加，死亡3例，疗效仅40%，对照组血液流变学较前好转，无死亡，疗效85%。认为脑梗死急性期，特别是合并吞咽障碍、血黏度高者不宜用脱水剂，但对梗死面积大，合并脑水肿或中线移位者仍需及时给予甘露醇脱水治疗。对小梗死，尤其是腔隙性脑梗死本身无颅高压表现，且远离中线结构，则不需使用甘露醇脱水治疗，李丙选［5］和张传芳［8］等认为，不论何种脑卒中，根据病情适量使用甘露醇脱水有治疗作用，对不足以引起高颅压的腔梗半量缓慢静点5～7d，其抗自由基和降低血黏度作用对病情是有益的。

3.2 用法

3.2.1 给药速度。甘露醇脱水治疗习惯加压快速静点或静注使用。近年来，除脑疝形成等危重情况外，多主张以适宜速度静点使用。传统给药速度不仅增加循环血量、影响心功能，引起一过性高血压，促使脑血管进一步恶化，而且使肾血管收缩、肾小管上皮细胞肿胀及空泡变性，滤过率下降致急性肾功能衰竭。所以要打破甘露醇输入愈快愈好的认识误区。对静脉输液困难者，可直肠滴注脱水，常规用量为0.5g／kg，可达120～130滴／min。此法简单易行、效果显著、维持时间长，且无反跳现象。

3.2.2 给药时机。甘露醇脱水治疗时机依据脑卒中病理生理，尤其是脑水肿、颅内高压的发生进展过程来决定。通常脑出血后较早出现颅内高压症，有观察显示脑出血发生后3～6h呈轻度水肿，12h为中度，24h可达重度。说明早期脱水是可取的，一般应争取在出血6h左右应用。脑梗死时，颅内容积增加小，脑水肿出现慢且轻，病理观察梗死后水肿一般始于缺血后6h，24h较明显［6］。所以，发病后24h使用最适宜，不宜过早使用，以免引起不良后果。

3.2.3 给药次数。既往治疗脑水肿时强调强脱水，甘露醇用量大，常为2～3g／（kg·d），最大达到4.2g／（kg·d）。而且给药次数多，4～6次／d。近年研究认为，甘露醇反复使用不仅达不到脱水作用，反而加重脑水肿［3］。甘露醇可通过病变区域的血脑屏障，在病变脑组织内代谢慢，有蓄积作用。而血清中甘露醇清除却很快，无蓄积作用，反复使用后血脑屏障两侧渗透梯度减小，甚至逆转，脱水作用减弱，甚至加重脑水肿。同时缺血缺氧后泵功能衰竭，细胞内钙、钠、氯、水潴留，形成细胞毒性脑水肿。随缺血时间延长，血脑屏障破坏导致血管源性脑水肿。早期由于血脑屏障相对完整，进入细胞间隙较少，随使用次数增加，缺血时间延长，血脑屏障破坏加重，进入细胞间隙甘露醇明显增加，所以，多次使用是无益的。

3.2.4 给药剂量。脑水肿是脑血管病目前唯一肯定治疗有效的病理生理改变，甘露醇是临床最常用药物之一［9］，近年来研究发现甘露醇具有潜在的肾毒性，引起血尿、急性肾功能衰竭的报道愈来愈多。为使甘露醇既能达到所需渗透压梯度、维持有效治疗时间又能明显减少副作用，对不同剂量甘露醇疗效进行了较多研究。狄睛［3］用全量（1.0g／kg）和半量（0.5g／kg）甘露醇各3次，间隔2h1次，实验发现脱水效果一致，可能与全量和半量甘露醇在病变区的血脑屏障两侧形成的渗透压梯度无明显变化有关。陆兵勋［10］用全量和半量甘露醇观察急性脑血管病患者体液（血浆、尿液、唾液）渗透压变化，结果相同，段昌琦［11］研究认为，小剂量与大剂量甘露醇治疗效果一致。金成［12］认为甘露醇对血管具有双向作用，浓度小于55mmol／L时可使肾小管扩张，血流量增加，滤过率升高，大于55mmol／L后作用相反，出现肾损害。临床统计显示，94.7%肾功损害发生于每日剂量大于200g，且与剂量成正相关，所以日前主张小剂量使用，较合理的剂量为每次0.25～0.75g／kg，每日小于150g。

3.2.5 疗程。通常脑水肿及高颅压的程度和持续时间同脑卒中病变部位及范围密切相关，一般是出血性脑卒中比脑梗死严重且持续时间长，于是脱水治疗疗程需要长一些。根据临床病理观察，大多数需要脱水治疗的脑梗死疗程仅需3～5d，极少超于7d；出血性脑卒中则多数较长，疗程10～14d，个别需达3周［6］。临床上主要依据颅内高压的控制程度来决定疗程的长短，若有条件，最好进行动态影像（CT、MRI等）观察来确定更为合理。

4 其他

4.1 防止过度效应 过量使用甘露醇可使正常脑组织缩小，加重出血或发生盗血现象，加重脑损害。过度脱水使血容量不足，也可出现脉搏细弱、心律失常、血压下降及意识障碍、躁动、昏迷等与高颅压相似的低颅压综合征，易误诊为脑水肿加剧，继续脱水治疗可加重病情，甚至导致死亡。

4.2 脏器功能不全 脑水肿伴心功不全或肺水肿时，甘露醇可增加血容量而加重心衰。宜用速尿利尿后分次静点或小剂量缓慢静注，用药前可给予强心剂，如出现胸闷不适、气急时应立即中止注射，以免发生心衰、脑水肿及猝死。如发现尿少时可行甘露醇试验：20%甘露醇60ml，3～5min静注，10min后尿量增加，如前3h每小时尿量大于40ml，提示功能性肾衰，如小于20ml则为急性肾衰，肾实质损伤，不宜再用药。

4.3 疗效影响因素 休克或低蛋白血症者，甘露醇不能发挥应有的脱水作用，且效果不稳定，需先快速补液以维持有效血容量，血压达10.64～11.97／6.65～7.98kPa以上或先输注入血清白蛋白或冻干血浆后酌情使用甘露醇脱水。甘露醇通常不影响钾的重吸收，但随尿排出增加，可致水、电解质紊乱影响疗效，补液量为前日尿量＋500ml，但病初48～72h内每日补液量为1 600～2 000ml，以便起到自然脱水作用，补钾量为24h内尿量小于2 000ml时按1g／1 000ml给氯化钾计算，大于3 000ml时按2～3g／1 000ml氯化钾计算。此外，大量脱水还可致血糖和乳酸升高，尤其是糖尿病患者，可加重脑组织损害，应给予相应对症处理。

4.4 反跳 甘露醇一般无反跳现象，但部分病例血管渗透性增加时甘露醇外渗可发生反跳现象或无效脱水，为防止反跳可在2次给药间隔加用适量速尿，即可防止反跳，具有脱水治疗作用。

［1］黄茹训，著.急性脑衰竭〔M〕.奥地利依比威大药厂远东部，1994：58.

［2］康丕顺，汤关龙，杨肇京，等.正常人口服甘露醇药物动力学研究〔J〕.中国药房，1995，6（4）：25.

［3］狄睛，徐俊 ，张颖冬，等.甘露醇治疗缺血性脑水肿的实验研究〔J〕.临床神经病学杂志，1998，11（6）：331.

［4］于广杰，孙思，纪洋.甘露醇对外伤性颅内血肿影响〔J〕.临床神经病学杂志，1997，10（1）：57.

［5］李丙选.甘露醇滴速对脑梗死血黏度影响〔J〕.中华神经内科杂志，1999，31（3）：25.

［6］黄茹训，王艺东.脑卒中的脱水治疗〔J〕.中国神经精神疾病杂志，1998，24（3）：188.

［7］宋建丽.关于中型以上动脉血栓形是否应用甘露醇的评价〔J〕.临床荟萃，1999，14（15）：703.

［8］张传芳，刘树国，王风云，等.急性脑梗死诊疗中应注意的几个问题〔J〕.临床荟萃，1998，13（13）：578.

［9］中华医学会神经病学分会.急性缺血性脑卒中患者处理建议（1998年）〔J〕.中风与神经疾病杂志，1998，15（5）：260.

［10］陆兵勋，路得利，宁群.不同剂量甘露醇对急性脑血管病患者体液渗透压的影响〔J〕.临床神经病学杂志，1999，12（3）：149.

［11］段昌琦，单沙林.小剂量甘露醇治疗老年急性脑梗死〔J〕.中国神经精神疾病杂志，1998，24（3）：176.

［12］金成，胡忆曹.甘露醇致急性肾功衰临床分析〔J〕.中级医刊，1998，33（11）：34.