1例骨折内固定术后切口感染治疗失误分析

程刚英,龙萍

(武钢总医院药剂科,武汉 430080)

1例骨折内固定术后切口感染治疗失误分析

程刚英,龙萍

(武钢总医院药剂科,武汉 430080)

该文对1例左足跟骨粉碎性骨折患者术后发生手术部位感染治疗过程中存在的不合理现象进行深入分析。可通过增强抗菌药物管理制度的执行力度、建立良好的沟通机制、强化临床药师“用药参谋”职能等手段进一步促进临床用药的合理性。

抗菌药物管理;感染,切口;骨折内固定

目前,国内医疗机构为达到卫生部抗菌药物管理相关标准,加大了对临床科室及临床医生的督察力度,在取得成效的同时,也导致个别医生的抵触及误解。笔者介绍1例57岁男患者因“左足跟骨粉碎性骨折并跟距关节脱位”行“骨折开放复位,植骨,钢板、螺钉固定术”,术后发生手术部位感染,医生因误解医院抗菌药物专项整治活动政策,未及时治疗造成切口化脓(Ⅰ/丙级愈合),为引起临床关注,报道如下。

1 病例介绍

患者,男,57岁,因“摔伤后左足跟疼痛4 h”入院。既往无基础疾病,对青霉素、头孢菌素过敏。X线检查示左跟骨粉碎性骨折并跟距关节脱位,CT示左跟骨粉碎性骨折,左距骨后缘骨质损伤不排除。初步诊断:左跟骨粉碎性骨折并跟距关节脱位。入院后给予活血化瘀、消肿、镇痛、红外线照射等对症治疗。入院第9天肿胀消退,在椎管内麻醉下行“骨折开放复位,植骨,钢板、螺钉固定术”,手术顺利,手术持续时间150 min。术前30 min给予克林霉素磷酸酯注射剂0.9 g加入0.9%氯化钠注射液500 mL,静脉滴注预防感染,术后继续给予克林霉素磷酸酯0.9 g,静脉滴注,q12 h。术后第2天换药见切口肿胀,少许渗血,拔除引流管,予无菌敷料覆盖。术后第1天实验室检查:白细胞7.98× 109·L-1,中性粒细胞0.730,血沉46 mm·h-1,C-反应蛋白81.21 mg·L-1。医生考虑“可能为感染,也可能为术后应激反应,按医院规定不能继续使用抗菌药物”,遂停用克林霉素,给予聚维酮碘(碘伏)冲洗。术后第6天患者诉左足跟疼痛加重,伤口换药见手术切口红肿,少许脓性分泌物,取切口分泌物进行病原学检查。复查X线示:骨折对位、对线好。考虑“切口感染,但血常规无明显异常,按医院规定不能使用抗菌药物”,拆除缝合线3针利于切口引流。手术切口红肿、分泌物情况无改善,术后第8天换药见伤口红肿,较多脓性分泌物,分泌物细菌培养(-),予以亚胺培南/西司他丁1.0 g,q12 h,静脉滴注,聚维酮碘冲洗伤口。术后第14天患者诉左足跟疼痛明显减轻,左足跟红肿消退,切口分泌物明显减少。实验室检查无异常,停用亚胺培南/西司他丁。第26天患者切口Ⅰ/丙级愈合,拆线出院。

2 讨论

本例Ⅰ类切口择期手术预防使用抗菌药物时间达48 h,违背清洁切口手术短程用药的原则[1],切口缝合后继续全身性应用抗菌药物并不会降低感染的发生率[2],反而会导致菌群失调,并改变细菌生物学特性,继而诱导耐药菌的产生。

术后第2天患者血沉增快,C-反应蛋白升高,初步判断可能为①切口感染?②术后应激反应?此种情况下需通过持续监测白细胞、血沉、C-反应蛋白等指标,观察切口变化,进一步明确诊断。如果白细胞、血沉、C-反应蛋白持续升高,可判断为感染而非应激导致。术后第2～6天,未进一步检查且未采取任何治疗措施,导致术后第6天切口有脓性分泌物渗出,此时医生开放切口,并诊断为切口感染,但是源于对医院抗菌药物管理政策的误解,误认为血常规无异常不能使用抗菌药物,未及时给予抗感染治疗,严重延误治疗时机,导致感染恶化。直至术后第8天经过全院专家会诊及时调整治疗方案,开始给予亚胺培南/西司他丁全身抗感染治疗。经过10余天全力救治,避免了对该患者造成更加严重的损害。

综上所述,该治疗暴露以下问题:①围手术期预防使用抗菌药物时间过长;②检查不及时,延误抗感染治疗时机;③医生对医院抗菌药物管理政策认识不准确。

通过对该病例存在的不合理现象进行分析,笔者认为应通过以下方式进一步促进临床合理用药:①应加大合理用药的宣教力度,有效规避认知偏差;②应建立良好的沟通机制,有效化解监管部门与临床科室之间的事务性冲突;③应采取“奖优罚劣”的奖惩机制,提升人性化管理水平;④应建立信息化管理系统,有效提升监管机制执行力与约束力;⑤应强化临床药师“用药参谋”职能,加强医师与药师间的沟通协作。

[1] 《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组.预防手术部位感染[J].中华外科杂志,2003,41(7): 552-554.

[2] DONALD E F,安静,丁一妹,等.创伤后感染的预防、诊断及治疗[J].中华损伤与修复杂志,2008,3(4):512-524.

DOI 10.3870/yydb.2014.06.040

R951

B

1004-0781(2014)06-0826-02

2012-12-25

2013-04-08

程刚英(1984-),女,湖北武汉人,主管药师,硕士,从事临床药学工作。电话:027-86487400,E-mail:fangfeizhihan@163.com。

龙萍(1975-),女,湖北武汉人,主任药师,硕士,从事医院药学工作。电话:027-86487398,E-mail:646270477@qq.com。