髁支撑钢板重建胫骨平台加平台下填充植骨治疗胫骨平台塌陷性骨折的效果观察

2014-03-06黄家政覃章柱黄福东广东省高州市中医院525200

医学理论与实践 2014年11期

黄家政覃章柱黄福东广东省高州市中医院 525200

黄家政覃章柱黄福东广东省高州市中医院 525200

目的：探讨髁支撑钢板重建胫骨平台加平台下填充植骨治疗胫骨平台塌陷性骨折的临床疗效和安全性。方法：选择2011年1月－2013年1月我院收治的胫骨平台塌陷患者31例，对其采用髁支撑钢板重建胫骨平台加平台下填充植骨治疗，术后随访观察治疗效果。结果：术后随访10～24个月，切口均甲级愈合，骨折均在6个月内愈合。术后未发生钢板断裂、胫骨平台塌陷等并发症。末次随访时按照《骨科临床疗效评价标准》中膝关节损伤患者的功能评定标准评定，优18例，良10例，可3例。结论：髁支撑钢板重建胫骨平台加平台下填充植骨治疗胫骨平台塌陷性骨折具有固定牢固、患者关节功能恢复好、并发症少的优点，是治疗该类骨折的有效方法。

胫骨平台骨折支撑钢板植骨解剖复位

胫骨平台骨折多发生于年轻患者，由高能量暴力损伤引起，其中40%～60%为道路交通事故伤［1］。受到创伤后患者的骨折粉碎、移位程度及关节面压缩程度各不相同，治疗方式的选择依赖于创伤的严重程度和患者的要求。治疗不当易导致关节不稳、创伤性关节炎及关节僵硬等并发症［2］。我院于2011年1月－2013年1月共收治胫骨平台塌陷骨折患者31例，均采用髁支撑钢板重建胫骨平台加平台下填充植骨治疗，临床疗效满意，现报告如下。

1 临床资料

本组31例均为单侧新鲜胫骨平台骨折，其中男21例，女10例；年龄24～55岁，平均年龄37.4岁；交通事故伤18例，高处坠落伤9例，压砸伤4例；左侧损伤13例，右侧损伤18例；开放性骨折8例，闭合性骨折23例。依照Schatzker胫骨平台骨折分型标准［3］，Ⅱ型5例，Ⅲ型8例，Ⅳ型10例，Ⅴ型5例，Ⅵ型3例。根据术前MRI和CT检查结果，8例合并侧副韧带损伤，4例合并半月板损伤，2例合并交叉韧带损伤，无合并血管损伤者。

2 方法

2.1 术前准备局部软组织肿胀明显者入院后立即进行跟骨牵引，并给予消肿治疗，待肿胀消退、软组织条件好转后再进行手术，其余患者在完成相关检查后尽早安排手术。所有患者术前均常规拍摄患侧膝关节X线片，并进行CT和MRI检查，以充分了解骨折情况及是否合并膝关节其他结构损伤。

2.2 手术方法在腰麻或腰硬联合麻醉下施术，患者仰卧在可透视的手术床上，患膝垫高，大腿上止血带。常规消毒铺巾后，根据骨折情况选择手术切口。单侧髁骨折者选用膝关节前内侧或外侧切口，双侧髁骨折者选用膝关节前正中切口，总的原则是既有利于显露，又要避免过度破坏血运及重要结构。切开关节囊，显露胫骨平台、清理积血并探查骨折塌陷和其他结构的损伤情况。用骨刀通过撬拨恢复胫骨平台的平整，复位骨折块后用克氏针固定。C形臂X线机透视确认胫骨平台关节面平整后，用自体髂骨或异体骨填充撬拨后的骨缺损，植骨量要足，并且要压实。然后用高尔夫钢板或L形或T形支撑钢板固定，再次透视确认骨折复位、钢板及螺钉位置满意后拔出临时固定的克氏针。对合并有韧带损伤者均进行一期修复，损伤严重的半月板予以切除，损伤较轻者畸形缝合。最后关闭关节囊，被动活动膝关节，确认关节活动正常后，冲洗切口，放置引流管，缝合切口并包扎。

2.3 术后处理术后常规使用抗菌药预防感染，48h后拔出引流管。合并韧带损伤者，以长腿石膏托固定4周，期间可进行被动活动。其余患者术后开始被动锻炼，3d后即可开始膝关节主动活动，拆线后开始在CPM机辅助下进行锻炼，6周后开始部分负重，骨折愈合后开始完全负重。

3 结果

所有患者术后均获得10～24个月，平均16个月的随访。切口均甲级愈合，骨折均在6个月内愈合。术后未发生钢板断裂、胫骨平台塌陷等并发症。末次随访时按照《骨科临床疗效评价标准》中膝关节损伤患者的功能评定标准［4］评定，优18例，良10例，可3例。

4 讨论

胫骨平台骨折属于累及大的负重关节的骨折，为了尽可能地恢复患者的膝关节功能，治疗的目的是实现关节面解剖复位，恢复膝关节稳定性和轴向力线，同时保证膝关节达到满意的活动范围［5］。

对于有移位和塌陷的胫骨平台骨折，采用手术治疗已成为共识，绝大多数患者术后可获得满意的临床疗效［6～8］。对于胫骨平台塌陷骨折的治疗，为了取得最佳的手术效果，最大限度地恢复患者的关节功能，笔者认为应从手术时机、手术切口、恢复关节面平整、平台下植骨、坚强固定、韧带和半月板损伤的处理及术后功能锻炼等几个方面认真处理。

对于胫骨平台塌陷骨折的手术时机，开放骨折、合并急性骨筋膜室综合征和合并血管损伤者应进行急诊手术。而对于其他患者，胫骨平台骨折并不会危及患者的生命，可以有充分的时间等待软组织条件好转及做好细致的术前准备。

手术切口选择的总原则是显露范围最大、创伤最小。医生在手术中对单侧髁骨折者选用膝关节前内侧或外侧切口，双侧髁骨折者选用膝关节前正中切口。而且笔者认为，对这种高能量损伤引起的骨折，要达到最精确的复位最好就是直视下复位，不能为了追求微创而放弃对关节面的精确复位。另外，在切开时皮肤剥离应在深筋膜层，且切口要足够长，以降低术后切口皮肤坏死的发生率。

术中通过撬拨恢复胫骨平台的平整，然后在平台下植骨并以髁支撑钢板进行坚强固定，这就为骨折的愈合创造了稳定的生物学环境，同时避免了术后关节面二次塌陷［9，10］。对于支撑钢板，必须进行塑形，保证其与干骺端的形状完全一致，以免塑形不良引起骨折再次移位。术中除了恢复胫骨平台平整并坚强固定外，积极处理合并的半月板和副韧带损伤，也是保证患者良好关节功能的关键步骤［11］。术后早期功能锻炼，对防止关节僵硬、恢复膝关节功能及关节软骨的愈合都有重要意义。

总之，笔者认为髁支撑钢板重建胫骨平台加平台下填充植骨治疗胫骨平台塌陷性骨折具有固定牢固、患者关节功能恢复好、并发症少的优点，是治疗该类骨折的有效方法。

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