早期案例教学对培养医学生临床思维能力的探讨

金文国，谢雅萍

(徐州医学院：A.教务处；B.附属医院，江苏 徐州 221004)

案例教学法最早由美国商学院倡导，是老师根据教学目标和教学要求，将学生需要掌握的内容融入到案例中去，让学生置于该情景中，通过查阅和学习各种书籍资料来分析解决问题[1]。目前我国的医学本科教育为五年，包括三个阶段，即两年基础课，两年专业课，一年临床实习。大部分医学生到了临床实习阶段才有机会接触临床病例，此时才刚刚开始临床思维能力的培养，起步较晚，造成了我国医学生临床思维能力缺乏，这不仅对自身工作发展有不利影响，同时在临床工作中也会造成一些不必要的误诊，给人民生命财产带来损失。因此，医学生临床思维能力的培养不能只局限于临床实习阶段，应该贯穿于整个医学教育过程中。医学院校早期开设的一些基础医学课程，是我们学习临床课程的重要基础。在基础医学课程中进行临床案例教学，不仅有助于提高学生的学习兴趣，培养学生自主学习的能力，同时还能提高学生解决和分析问题的能力，更重要的是学生在分析解决临床案例的同时，潜意识的也培养了自己的临床思维能力[2]。

1 传统教学方法不利于学生临床思维能力的培养

当前我国医学院校基础医学课程大多采用传统的灌输式教学模式，注重理论知识的讲解和传授，忽视了对学生的学习兴趣和临床思维能力的培养，导致了学生喜欢死记硬背，不注重学习能力的培养。比如，医学院校都开设了医学微生物这门课程，这是一门重要的基础医学课程，但内容比较枯燥，需要记忆的知识很多。当前大部分医学院校老师上课的模式是根据自己的教学经验，将需要掌握的内容一一向学生仔细讲解，尽管老师们非常重视知识的传授，但学生听课的积极性不高，学习效果也不好。举个实例，在讲授医学微生物课程中结核分枝杆菌这章内容时，很多老师几乎是统一的授课模式，从细菌的生物学性状、细菌的致病性、微生物检查以及防治原则都按照书本一一进行详细讲解，其实很多最基本的内容书本上都有详细讲解，学生根本没有兴趣去听老师的讲课。这造成很多学生在课程结束后，总觉得知识点很多、很乱，但还是没有了解自己所感兴趣的问题。为什么要学习结核分枝杆菌？学习结核分枝杆菌能解决哪些临床问题？受结核分枝杆菌感染引起的结核病人到底是什么样的？这些才是学生感兴趣的内容，是他们喜欢讨论的话题。任课老师其实可以通过设计一个临床结核病实例，设计几个问题，这些问题可以和学生应该掌握的内容有一定的关联性。然后让同学查阅书籍资料，学习相关知识来解决各种问题，这样不仅有助于提高学生的学习能力，更重要的是学生有机会早期接触临床案列，有助于学生早期临床思维能力的培养。然而在当前的基础医学课程教学过程中，任课教师则很少采用这种模式，这也造成很多学生进入医学院后，早期很少接触临床案例，直到临床实习期间才能接触，中间存在很大的脱节，直接导致了很多学生在进入实习时临床思维能力缺乏，影响实习效果。

传统的教学方法不利于医学生临床思维能力的培养，迫切需要医学院校对好的教学方法进行研究，并应用于医学教育中。当前，案例教学法一直受许多医学院校的关注，那么怎样进行案例教学法，才能更好地培养医学生临床思维能力呢？

2 案例教学的实施

案例教学是否能够成功实施，选择案例是重中之重，因此需要任课老师对案例进行精心编制。一个好的案例应该和临床病例紧密联系，同时病例又要和授课的内容有紧密联系，以典型病例引出一些基本概念、基本机制以及临床表现等等。比如在讲授医学寄生虫这门课程丝虫病这章内容时，任课老师可以精心设计一个典型的下肢象皮肿的临床病例，并配合一些相关图片和影像，然后结合学生需要掌握的内容展开进行讲解讨论[3]。

3 典型临床案例选择

还是以医学微生物这门基础课程为例，在讲授人体免疫缺陷病毒(HIV)这章内容时，授课老师通过查阅资料，精心准备了一个关于艾滋病人临床案列，并提出了一系列的问题。

案例：某医院一名男性患者，来自农村，自述不明原因腹泻三个月，高烧一周，伴咳嗽，近几个月体重呈进行性下降，口服抗生素效果不佳，以往有过肺部感染住院史。查体，体温39℃，P78次/分，R18次/分，BP125/78mmHg，嘴角溃疡明显，胸部CT显示肺部有多发性结节，纵膈淋巴结肿大。痰培养有白假丝酵母菌生长，血常规显示淋巴细胞明显降低(CD4+T细胞)，经过临床常规治疗，该病人一直未得到好转。后了解该男性十几年前有过非法卖血史，在HIV确认实验检测中，发现gp41、gp160、gp120、gp17、gp55等特征性条带明显，确认HIV阳性。

围绕该病例，老师提出了相关问题：①什么是HIV，什么是ARDS、HIV形态结构是什么样的？②HIV的致病机制是什么？为什么该病人会出现CD4+T细胞明显降低？③出现哪些临床症状时，如果常规治疗方法无效，应高度怀疑HIV感染？④该病人为什么嘴角溃疡严重，最有可能的原因是什么？⑤HIV的传播途径有哪些？⑥在平时生活中，应该怎样防治HIV感染？

医学微生物学这门课一直被学生认为是一门抽象、枯燥、难于学习的课程，学生学习兴趣不高，学习效果不好。通过设置上述艾滋病病人案例进行授课，首先这种授课方法提高了学生学习兴趣，因为学生普遍对临床典型病例感兴趣；其次，案例和所学课程重要的知识点紧密联系，在分析和解决这些问题的同时，也掌握了本章节的重点内容；最后，也是最重要的，学生通过学习相关知识对案例中的问题进行分析和解决，其实也是一个临床思维的过程。通过长期的临床案例分析，对培养学生的临床思维能力具有一定的功效[4]。

4 案例教学过程的掌控

案例教学作为一种开放的教学模式，最大程度开发学生自主学习的能力，在课堂上以学生为主，老师为辅，但老师必须对整个教学过程进行正确引导，否则，就会出现放羊式教学，不能很好地达到教学目的。首先，任课老师需要精心设置临床案例及问题，提前发给学生，让学生预习及查阅相关资料，准备上课讨论资料。其次，小组讨论阶段，可以在课堂上将学生分成几个小组，由每个小组组长做中心发言，其他同学可以在组长的基础上做补充性发言。任课老师需要对学生的发言进行正确引导，鼓励学生在正确的方向上进行探讨，同时及时纠正讨论中出现的偏差。最后，总结归纳阶段，任课老师应该充分肯定学生在讨论临床案例过程中作出的思考和努力，同时也应该对临床案例讨论过程中出现的一些问题进行分析，并提出相应的建议。

5 讨论

临床医生要想胜任自己的本职工作，不仅需要丰富的理论知识，更需要具备很强的临床思维能力。临床思维能力是诊治各种疾病的核心，同时也是造成误诊的一个重要因素。据学者统计分析，临床上误诊病例有70%是由于医生临床思维能力不足造成的。医生只有具备了较强的临床思维能力，才能适应复杂的临床工作，更好地为人民服务。医学生临床思维能力培养并非只限于临床实习阶段，而应贯穿于整个大学期间[5]。西方一些国家医学教育的理念是让医学生在基础课程学习阶段就接触临床，接触病人，为培养学生的临床思维能力打下基础。但中国目前还无法将此理念全面应用于医学教育中，这也是和中国的医学生招生规模有很大的关系。在美国，平均每所医学院校每年的招生规模在130人左右，而中国平均每所医学院校每年的招生规模在1，000人左右，有些学校甚至能达到3，000人左右[6]，由于教学医院的数量以及师资方面的限制，学生也就无法在早期接触临床，接触病人。因此，中国的医学教育要想在早期就培养学生的临床思维能力，任课老师在基础医学课程教学中，就要精心设置相应的临床案例，对学生进行案例教学，不仅可以提高学生学习这些课程的兴趣，而且能让学生感到自己当前学习的知识具有很高的实用性，书本上的知识并不是枯燥乏味的，通过学习这些知识，会让自己懂得很多临床疾病是和当前学习的这些知识有着紧密的联系。当遇到一些临床疾病时，自己会用这些所学的知识对其进行分析和解决，这才是学生学习的最大乐趣。学生通过长期的案例教学培养，参与临床案例的思考和分析，在早期就能将所学的知识与临床的病例进行紧密的联系，这无疑对医学生临床思维能力的培养有重要的作用。

基础医学课程实行案例教学虽然能够培养学生的临床思维能力，但在教学运用中，也存在一些问题。首先，案例教学不仅要求任课老师要对自己本专业、本课程内容要掌握的相当熟练，同时要求任课老师对临床知识要有相当多的了解。然而当前有一部分基础医学课程任课老师并不是临床医学相关专业出身，对临床知识不是特别了解，这对于临床案例的选择以及案例的分析，都提出了挑战。其次，由于案例教学涉及的内容相当丰富，需要占用相当多的时间让学生进行课堂讨论，这使得教学进程与课时存在一定的矛盾冲突，对于一些非常有意义的讨论，由于课时的限制，很难深入的进行展开讨论。此外，高校连年扩招，很多课程都是实行大班教学，学生较多，分组也多，在案例讨论时，任课老师需要耗费很大的精力参与讨论[4]。

总之，基础医学课程案例教学在实施的过程中，还面临一些困难，需要在今后的实践教学中不断完善，希望这种教学模式能够在国内各个高校中广泛开展，努力提高我国医学生临床思维能力，为培养高素质的医学人才发挥积极的作用。

参考文献：

[1]毛惠玲，张桂荣，于 泉，等.开展案例教学培养医学生临床思维能力的探讨[J].教育论坛，2010，7(7)：102-103.

[2]焦玉萌，夏 惠，孙 新,等.案例教学法在人体寄生虫学实验教学中的应用体验[J] .基础医学教育，2012，14(12)：964-965.

[3]徐敬东，王跃秀，侯晓莉,等.案例教学在生理学教学中的应用探讨[J] .基础医学教育，2012，14(6)：413-415.

[4]吴培诚，傅 强.案例教学法在医学微生物学教学中的应用[J] .医学教育探索，2008，7(5)：468-469.

[5]罗 萍.医学生临床思维能力培养的探讨[J] .大理学院学报，2011，10(8)：91-93.

[6]周亚夫.中美高等医学教育比较及启示[J] .天津市科教院学报，2005(2):88-90.