临床药师参与老年病科用药的实践与体会

吴丽芳,卓双塔,王海燕

厦门市第二医院临床药学室，福建 厦门 361021

临床药学是面向患者，以患者利益为中心的实践科学，特点在于它的临床实践性，尽力保证患者用药的安全、有效及在用药上的方便与价格便宜，并能使药师在工作中始终和患者站在一起[1]。老年病患者往往伴发多种疾病，病程中多种药物联合使用现象较为普遍，易发生药物相互作用；此外，进行药物治疗的同时又要考虑药物引起的不良反应。近年来我院通过派设临床药师直接参与老年病科查房、会诊、疑难病例讨论，发挥药物知识比较全面的优势，对患者的治疗用药进行综合分析判断，对不合理用药进行干预，优化治疗方案，提高了药物治疗的安全性、有效性，获得了满意的效果。现将临床药师在老年科的工作实践与体会总结如下。

1 参与查房，促进合理用药

1.1 关注抗菌药物使用情况 临床医生在抗菌药物使用方面存在经验用药或跨级应用高级抗生素等情况，如以下案例：患者女性，79岁，50kg，因“发热、胸闷、心慌3d，加重伴恶心、呕吐1d”为主诉入院。既往“冠心病、高血压病史3年”，辅助检查: 白细胞14.9*109/L，血肌酐388μm o l/L、尿素氮 13.2mm ol/L、胸部 CT 示:肺部感染。入院诊断: ①冠心病(心功能不全);②高血压病3级，很高危;③肺部感染;④肾功能不全。老年病科医师直接选择头胞哌酮钠舒巴坦钠(舒普深)3.0g q12h ivgtt 治疗。临床药师建议：①入院用抗菌药前应留取标本做痰培养，以明确病原体，只有在明确病原菌及进行药敏试验后，才能为后续治疗选择针对性更强的甚至是窄谱的抗菌药物进行有效治疗。②根据内生肌酐清除率(女)(m L/m in)=[(140-年龄)×(标准体重kg)]/[0.818×(血肌酐值μmol/L)]×0.85，该患者的内生肌酐清除率为8.17m L/m in，肌酐清除率<15m L/m in的患者每日舒巴坦的最高剂量为1g，每12h一次，建议改为1.5 g，静脉滴注，每12h一次。临床医生接受了药师建议，患者感染亦获得满意控制。

1.2 关注联合用药 在我院老年病科质子泵抑制剂和氯吡格雷常联合用于治疗急性冠脉综合征(ACS)及经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的患者 。但 2009 年1月26日，美国食品与药品监督管理局 (FDA)发布公共卫生警告，建议避免 PPI和氯吡格雷同时使用。因前者为CYP2C19酶的抑制剂，后者须通过CYP2C19酶代谢活化才能发挥抗血小板凝集作用，因此二者联合使用患者易出现心血管事件。临床药师建议需预防胃黏膜出血时，可换用H2受体拮抗药(如西咪替丁)或者与氯吡格雷相互作用较小的PPI(如雷贝拉唑等)。这些建议被我院医师采纳，并录入专科诊疗规范中，增加了临床用药安全，大大减少了用药风险。

1.3 关注溶媒选择 临床医师在用药过程中关注于药物的疗效及作用机制等方面，较少考虑药物溶媒问题，导致药效降低、药物释出，甚至危及患者健康。示例以下：灯盏细辛20m L+5%葡萄糖250m L。灯盏细辛在酸性条件下其酚酸类成份可能游离析出，5%葡萄糖pH值为3.2～5.5，所以静滴时不宜与5%葡萄糖配伍，应用0.9%氯化钠溶解。注射用兰索拉唑30mg+5%GS葡萄糖100m L，据文献报道[2]兰索拉唑属于难溶性药物，而且在酸性条件下不稳定， 容易分解， 稳定性随pH值增加而增加，所以静滴时不宜与5%葡萄糖配伍，应用0.9%氯化钠溶解，在配伍后的4h内注射完毕。通过临床药师的查房、会诊及病历讨论，老年病科医师加强了相关知识的培训、学习，已能正确的选择恰当的溶媒。

2 监测药品不良反应，减少药源性疾病的发生

老年时期是一个多病的时期，平均每人患重要疾病2种3种以上，用药种类繁杂，不良反应较青壮年多2倍3倍，故应加强对老年人药品不良反应的监测。

案例一：临床药师查房过程中短时间内发现18例静滴前列地尔引起静脉炎的不良反应，药师仔细查看医嘱后发现前列地尔10ug与0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液100m L配伍，而且老年病科静脉用药一般由静脉配置中心配置后再运送到病区，并非现配现用。研究显示[3]前列地尔注射液是在脂微球里包裹前列地尔，可极大程度减少后者引起的不良反应。但前列地尔在溶液中易受物理因素影响，脂微球破裂后，前列地尔会释放出来，刺激血管产生5-羟色胺和缓激肽，从而产生致炎、致痛作用。前列地尔与0.9%氯化钠溶液配伍后在2 h内的含量下降在5%以内，但超过2 h前列地尔的含量迅速下降，原因可能是:①前列地尔在溶液中不稳定，时间延长分解加速;②输液泵材质对前列地尔有吸收;③随着给药时间延长，前列地尔受光线，温度及离子等外界因素影响较大。临床药师建议采用前列地尔注射液10ug从输注0.9%氯化钠溶液(或5%的葡萄糖)的输液器侧壶中加入，10 m in内滴完， 老年科医师和护士采纳药师意见后，明显降低了不良反应发生率。

案例二：患者，女，83岁，因肺部感染静滴左氧氟沙星0.3g，qd，当晚即出现头晕、兴奋、失眠，并随继续用药而症状加剧，停药后次日患者兴奋失眠症状随之消失。临床药师提醒：左氧氟沙星是第三代喹诺酮类抗生素，喹诺酮类药物具有亲脂性，可通过血脑屏障进入脑组织，抑制γ-氨基丁酸与其受体结合，导致中枢神经系统兴奋性增高，临床表现多种多样，最多见的症状是头晕、兴奋、多语、睡眠异常、定向力障碍、谵妄、震颤、哭笑无常、意识不清、癫痫、帕金森病。60 岁以上人群不良反应发生率是60岁以下人群的2.3倍，尤其是对于脑动脉硬化、癫痫患者[4]。因此，老年患者使用左氧氟沙星注射液时应进行用药监护，避免其不良反应发生。

3 指导护士做好用药安全管理

3.1 输注过程中需要避光的常用药物 硫辛酸注射液、硝酸甘油注射液、注射用硝普钠、氟罗沙星葡萄糖注射液、依诺沙星注射液、甲钴胺注射液等在临床静脉滴注过程中，应有避光措施(如铝箔纸包裹遮光等)。

3.2 药品保管 碘海醇注射液作为造影剂应用于影像学检查协助诊断，冠脉CTA检查要求心率在60次/m in左右。护理人员将碘海醇注射液冷藏于冰箱以备用，给患者注射了温度较低的药物后，造成心率加快，影响了检查的顺利进行。临床药师告知护理人员该药物无需冷藏，放置室温即可。

4 做好患者用药教育与指导

4.1 “整吃整排”问题 某些缓/控释制剂的部分结构在胃肠中不会破坏，释药后的外壳随粪便排出体外，例如不溶性骨架片及渗透泵片的生物学惰性组分，外观似完整的药品[5]。老年病科常遇到老年高血压患者在服用硝苯地平控释片后，自诉此药不好，甚至说其是假药，问其原因，回答“服药后未吸收，整片药随大便排出来了”。此类现象在使用格列吡嗪控释片、氯化钾缓释片的患者中也发生过。对此，临床药师对患者进行用药教育，告之患者服药后药片中的非活性成分可完整地通过胃肠道，并以不溶的外壳形式随大便排出，从而使患者消除心中的疑虑。

4.2 咀嚼、掰开服等口服方法不当 老年病科不能咀嚼、掰开服用的常用药品有硝苯地平控释片/缓释片、非洛地平缓释片、氯化钾缓释片、格列吡嗪控释片、格列齐特缓释片、茶碱缓释片、硫酸吗啡缓释片/控释片、布洛芬缓释胶囊。临床药师在查房过程中经常发现患者将上述缓控释制剂咀嚼、掰开服用导致不良反应的产生。如一位老年女性高血压患者，清晨口服非洛地平缓释片后，降压不平稳，上午血压骤降，而下午血压回升。经临床药师详细询问后发现，患者将非洛地平缓释片掰开服用而导致血压骤降。临床药师查房中亦遇到一位偏头痛患者，自诉服用布洛芬缓释胶囊，几分钟后自感胃部烧灼感强烈。患者无消化性溃疡病史。药师仔细询问患者服药方法：该患者饭前咀嚼胶囊内的颗粒后服用。患者认为，咀嚼后药物吸收完全、迅速，能快速缓解其疼痛症状。临床药师告之因服药方法错误而导致上述症状，并指导正确服药方法，患者再次服用未出现胃部烧灼感。临床药师通过做“用药小贴士”，告之患者在服用的药品中，必须整片吞服，不能掰、压或嚼碎的药品。

4.3 正确选择服药时间 老年患者记忆力减退，或合并多种疾病，药物种类繁多，经常出现服用时间混乱的现象，导致疾病得不到良好的控制。示例如下：患者男，75岁，老年性抑郁，给予氟哌啶醇美利曲辛片(黛力新)1片bid po，护士交代患者早晚服用，服药后患者出现不安和失眠。临床药师告知氟哌啶醇是一种神经阻滞剂，具有抗焦虑及抗抑郁作用；美利曲辛是一种双相抗抑郁药；2种药物合并具有协同调整中枢神经系统的功能，具有抗抑郁、抗焦虑和兴奋特性，夜间服用可致睡眠障碍，建议早晨和中午服药。患者采纳药师意见后，睡眠质量得到改善。

5 小结

老年病科的患者通常合并多种疾病及并发症，需要长期服用数种药物，临床药师通过充分发挥在药物信息、药物相互作用、药物不良反应、用药监护等方面的优势，加强与医生、护士、患者的沟通与交流，达到促进合理用药，提高患者用药依从性，减少不良反应的发生及提升药物疗效的目的。由于老年病患者记忆力衰退，或合并精神异常等情况，限制了药师临床干预的疗效，今后考虑在药物信息的教育方面采用多媒体动画方式或讲座，从而更有利于对老年病患者的治疗和监测。

[1] 蔡卫民,吕迁洲.临床药学与实践[M].北京:人民卫生出版社,2012:15

[2] 杨艳,李冰,孙英华,等.注射用兰索拉唑与常用输液的配伍稳定性[J].中国新药杂志,2007,16(10):794-796.

[3] 林 芳,廖润玲.凯时三种给药方法不良反应对比分析[J].中国误诊学杂志,2011,11(16):4621.

[4] 仲兆金.喹诺酮类药物在老年人中的使用[J].国外医药.抗生素分册,2001,22(3):126.

[5] 口服缓控释制剂研究进展及临床应用[J].现代预防医学,2008,35(10):1983-1985.